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产科超声中存在的问题 各级医院承担的责任不清 缺乏接受过专业培训的人员
产科超声质量问题普遍存在 产科超声检查与报告不规范普遍存在 媒体宣传负面影响 政府制定的产科超声收费不合理
产前超声筛查与产前超声诊断不同 产前超声筛查 评估生长参数,检查规定的筛查项目 由接受过专业技能培训并取得资格证书的技术员或专业护士等承担 不能出示产前超声诊断报告
产前超声诊断 重点在高危人群、可能出现问题或异常胎儿 由副主任医生以上医生承担 出示产前诊断报告 负责产前咨询与指导
产前诊断现状 超声医生 缺少临床基础知识与实验室知识 更像超声技术员 分工不明确 高年资超声医生大量的时间用于完成重复简单产科超声检查，不能集中精力完成疑难复杂的病人诊断工作 当临床与超声脱节时，容易发生矛盾
临床医生 缺乏超声与实验室知识 不了解超声的优势与局限性 对超声检查过于依赖 或只看超声诊断 无法客观分析诊断报告
实验室人员 一般技术员 缺少超声与临床知识
产前超声检查必须规范 人员要规范 从事产前超声人员必须接受不同层次的培训 必须持证上岗
医院要规范 产前诊断中心 产前诊断分中心 具有超声筛查资格的医院 产前诊断中心必须具备高档彩超和一批受过专业技术培训，高素质人员方可承担产前诊断中心工作
超声技术操作要规范 规范产前超声检查是将产科风险降到最低限度的基本保证 标准切面 熟悉正常与正常变异胎儿结构，是诊断胎儿畸形必不可缺的基本功 有严格的质量控制标准 检查培训效果 检查超声质量 系统胎儿超声检查及规范的产前超声诊断报告对提高产科超声质量，规避医疗风险同等重要
超声检查的局限性 超声不能检出所有的胎儿畸形 即使是最好的超声医生使用最好的彩超，有些畸形仍难以避免漏诊 本次检查结果只代表胎儿当前状况，不能保证以后检查是正常的
出生后一眼就能看到的畸形 唇腭裂 胎儿手脚畸形 耳朵异常等 但是超声在宫内诊断常常是困难的
超声不能诊断的疾病 智力障碍 听力障碍 视力障碍 脑瘫 代谢性疾病、遗传性疾病不伴有胎儿结构异常
常见遗传性代谢缺陷病 甲基丙二酸血症 高甘油血症 高乳酸血症 丙酸血症 戊二酸尿症 二羧基酸尿症 酪氨酸血症I型 枫糖尿症 多种羧化酶缺乏症 苯丙酮尿症 氨基异丁酸尿症 果糖1，6-二磷酸酶缺陷病 遗传性代谢缺陷病 体内某些酶的遗传缺陷，致使体内相应的代谢物不能正常代谢而引发一系列临床症状的一类疾病，多属常染色体隐性遗传 发生于各年龄段，新生儿和婴幼儿期多见 治疗不当或不及时，可加重病情甚至死亡 目前许多常见的遗传代谢病可用简单的药物治疗，疗效满意 生后应用生化遗传方法测定异常代谢物是诊断遗传性代谢缺陷病最有效手段 优生筛查为蛋白质和脂肪代谢异常的宝宝赢得宝贵的治疗时机，通过早期诊断、早期干预可以控制病情的发展，大大降低患儿的致残率
产前超声筛查的风险防范
第一部分：头部---10个平面12个测量 1.双顶径平面---双顶径（BPD）测量、头围（HC）测量 2.侧脑室三角平面（双幅图）---远场的标准平面、近场的非标准平面 3.双侧脉络膜平面（双幅图） 4.脑室率平面---脑室率测量 5.大脑中动脉平面---大脑中动脉RI测量 6.小脑平面---小脑横径（CER）测量、透明隔腔（CSP）测量、后颅窝池测量、颈项皮肤皱褶（NF）测量 7.眶距平面---眶内距/眶外距测量 8.颜面矢状平面---鼻骨测量 9.口唇冠状平面 10.上牙槽骨平面
双顶径平面 观察的内容---头型、颅骨光环、脑中线、大 脑镰、丘脑、第三脑室、透明 隔腔、部分胼胝体、脑实质等 可以排查的畸形---无脑儿、严重的脑膜脑膨 出、严重的脑积水、全前 脑、脑中线占位、部分孔 洞脑等 可以完成的常规测量---BPD、HC
侧脑室三角平面（双幅图） 远场侧脑室三角测量---标准平面 近场侧脑室三角测量---非标准平面（可大致评价是否增宽） 一个平面双幅图显示---可以对称评价双侧脑室情况，不易漏检近场脑室。 侧脑室增宽的界定值（染色体异常超声软指标soft marker）---≥7mm
双侧脉络膜平面（双幅图） 可以观察双侧脉络膜的形态、体积、是否有脉络膜囊肿或异常回声 双幅图显示不易漏检近场脉络膜
眶距平面 双侧眼眶显示---判断是否存在双眼球、是否存在小眼畸形、占位性病变等 眶内距/眶外距测量=1/3 眶内距/眶外距测量（soft marker）---增宽与21-3体相关，过近于13-3体或前脑无裂畸形相关等
颜面矢状平面 鼻骨测量(soft marker)---21-3体、18-3体 判断是否为小下颌畸形---18-3体、13-3体、三倍体
第二部分：脊柱 颈胸段 腰骶段 矢状平面、冠状平面、横断面 观察的内容---椎体是否连续、皮肤是否连续、是否存在占位性病变（腰骶段畸胎瘤） 采用局部放大显示
第三部分:腹部平面 1.腹围平面---标准平面包含：脊柱横断面、胃泡、肝脏脐静脉段 腹围测量 判断胃泡位置和大小、肝脏脐静脉走行、胆囊位置和大小 可以排查上消化道闭锁、12直肠闭锁、永久性右位脐静脉（soft marker）、膈疝、是否存在占位性病变等 2.腹部矢状平面---显示膈肌、排查膈疝、占位性病等 3.脐带腹壁插入平面---排查腹裂、脐膨出、脐疝 4.膀胱双脐动脉包绕平面---排查2根脐动脉走行，是否存在单脐动脉
第四部分：肾脏 1.双肾矢状平面---判断大小、位置、形态、回声 2.双肾动脉显示 3.双肾横切面---集合系统分离测量（soft marker）,界定值≥5mm 4.排查肾缺如、肾发育不良、多囊肾、重复肾异位肾、马蹄肾、集合系统分离积水、肾脏占位等
第五部分:四肢 循序追踪法 1.双上肢近端（双幅图）---肱骨测量 2.双上肢远端（双幅图）---尺、桡骨 3.双手（双幅图）---至少观察到掌骨 4.双下肢近端（双幅图）---股骨测量 5.双下肢远端（双幅图）---胫、腓骨 6.双足（双幅图）---双足形态、姿势（排查足内翻） 一个平面双幅图像显示---可以同时显示双侧，不易漏检或重复一侧而漏检另一侧。不易漏检手或足的结构。
第六部分:心脏 1.四腔心平面---心脏位置、心尖的方向、心轴、腔室大小是否对称、室间隔“十字”交叉是否连续中断、左右心房判断及大静脉连接关系、卵圆瓣的开启方向、心室强光斑（soft marker）、房室瓣的开启、占位等 2.左心室流出道平面---判断左心室是否与主动脉相连 3.右心室流出道平面---判断右心室是否与肺动脉相连 4.动态观察大动脉是否存在交叉关系 5.三血管平面---主动脉、肺动脉、上腔静脉排列位置、管径大小测量，是否存在永久左上腔静脉等。 6.三血管气管平面---是否存在右位主动脉弓等 7.主动脉弓平面--- 8.动脉导管弓平面--- 9.各平面彩色Dopple血流信号及频谱---室缺过隔血流信号、血管或瓣膜狭窄？返流？流速？等
第七部分：胎盘及其附属物 1.胎盘---位置（前壁、后壁、侧壁、宫底）、胎盘下缘与宫内口关系（中央型前置胎盘、边缘型前置胎盘、胎盘低置状态）、胎盘下缘与剖宫产切口关系、胎盘大小、脐带插入处回声（帆状胎盘？球盘状胎盘？轮状胎盘？）等 2.脐带S/D测量---S/D增高意义、舒张期血流缺失或舒张期血流反向意义。羊水中脐带的多或少间接判断脐带的长或短等。 3.宫颈内口平面---显示宫颈长度（≤24mm）早产风险增高，观察宫内口是否分离？前羊水囊是否嵌入宫内口（排查宫颈机能不良）等。 4.一部分子宫肌瘤、子宫腺肌病等
第八部分:生长指标评价 评价胎儿生长情况 评价生长的协调性---头径与四肢的比例是否匀称 准确孕周的评估
中孕期超声筛查规范化平面小结 1.双顶径平面 2.侧脑室三角平面（双幅图） 3.双侧脉络膜平面（双幅图） 4.脑室率平面---脑室率测量 5.大脑中动脉平面 6.小脑平面 7.眶距平面 8.颜面矢状平面 9.口唇冠状平面 10.上牙槽骨平面 11.脊柱颈胸段---矢状平面、冠状平面、横断面 12.脊柱腰骶段矢状平面、冠状平面、横断 13.腹围平面 14.腹部矢状平面 15.脐带插入腹壁平面 16.膀胱双脐动脉平面 17.双肾矢状平面（双幅图） 18.双肾动脉平面 19.双肾横切面 20. 双上肢近端（双幅图） 21.双上肢远端（双幅图） 22..双手（双幅图） 23.双下肢近端（双幅图） 24.双下肢远端（双幅图） 25.双足（双幅图） 26.四腔心平面 27..左心室流出道平面 28..右心室流出道平面 29.三血管平面 30..三血管气管平面 31..主动脉弓平面 32.动脉导管弓平面 33.胎盘 34.脐带 35..宫颈内口平面 36..子宫肌壁 37.生长指标
意义和作用 通过规范化各系统平面筛查，可以极大地筛查出各系统的多种畸形或可疑异常指标，可以观察到多种与染色体异常相关的超声软指标。 超声软指标的检出可为临床提供重要信息，结合孕妇年龄，可做染色体异常风险评估，指导是否进一步行羊膜腔穿刺染色体检查。
结论 1.规范中孕期超声筛查平面可以进一步提高胎儿结构异常或畸形的检出率，减少漏诊率，有很高的临床应用价值。 2.由于孕妇及家属对胎儿的过高期望、对可疑结构异常的恐惧心理、对可以生后治疗的畸形存在过多忧虑，高检出率也加大了引产的数量---尤其是侧脑室、后颅窝、肾脏集合系统增宽（位于临界值10mm），随诊复查无好转或有渐进性增宽趋势，由于对是否发展为异常的不确定性导致孕妇及家属更多的忧虑和恐慌而选择放弃者增多； 唇裂或单纯室缺者虽然生后可以手术治疗，但孕妇也多选择放弃。
我们的无奈和反思 1.产前诊断知识的普及不够和人们对产前诊断过高的要求（甚至100%的准确）把从事产前超声诊断的医生推到了风口浪尖。 2.过度的“三维”或“四维”彩超宣传---让人们误以为彩超就是“彩电”，索要漂亮的宝宝像，提出让超声医生无法回答和解决的问题（如皮肤的颜色、是否大眼睛双眼皮、是否有胎记、长得更像谁？等等） 3.由于“无知”、过度的宣传和误解，所有的漏检病例几乎均质疑孕20-24周的系统彩超，认为做过一次永葆终生的“健康” 4.医院追求的是社会效益和经济效益，超声医生就得无代价的回报医院和社会，每天人满为患，尽可能地多做。 5.产前诊断是一门新兴学科，涵盖多学科内容，就连医务人员都搞不懂一些胎儿特有的生理过度或结构，如脉络膜囊肿、室缺、继发孔房缺、动脉导管未闭等，往往因为他们的无知或乱解释导致矛盾的复杂性。 6.扭曲的医患关系---恶意的法律诉讼 7.扭曲的法律同情---增加了医疗纠纷 8.复杂的社会利益驱使 9.医疗鉴定、司法鉴定等的不健全 10.新兴学科---各方面准备未跟上，等等。
呼吁 产前诊断6种致死性畸形---无脑儿、脑膜脑膨出、（严重的）开放性脊柱裂、单腔心、腹裂脏器外翻、致死性骨发育不良。 但实际工作中孕妇对医生的要求是“精益求精”的完美筛查。 书上对很多畸形的诊断标准太笼统，或无具体的诊断指标；单腔心、开放性脊柱裂书上没有这些“病名”。 医生很被动、很无奈
我们应该做什么 不断努力，不断学习，不断提高业务水平---我们天天都在进步！ 规范化平面不断增加---21幅图→40余幅或更多，常规观察的结构更多，存图是证明当时检查无过错的最有利证据！ 吃一堑长一智！高度重视高危人群，加强告知，加强宣传，更要“落笔为证”，因为“空口无凭”！ 改善和改进“孕妇知情同意书”的内容，让内容更丰富！ 不仅要学习更多的专业知识，还要学习法律，学习如何更好规避风险！
一些相关的新的规范会陆续出台 “为什么中国的超声医生奉献给社会最好的，而社会给我们那么多的荆棘？世界上没有神仙皇帝，没有救世主，救超声医生的人就是我们自己！
加强宣传—我们就是义务宣传员 加强产前知识的宣传---通过努力，小的室缺、继发孔房缺、动脉导管未闭不再认为是我们漏诊了“先心病” 坚强宣传让更多的人知道“三维”或“四维”彩超是什么？能做什么？而不是彩电！ 通过宣传让医务人员和孕妇知道整个孕期至少做4次正规的彩超检查，即使这样依旧不能保证将所有的畸形筛查出来！ 通过宣传让更多的人知道胎儿的畸形有一部分是迟发的，有很多功能性、代谢性疾病超声无法筛出，孕妇的不良合并症随时可能是诱发异常的潜在危害，还有很多因基因突变而导致的不可预知的畸形等等！ 通过宣传让大家知道产前诊断包含多学科，不是超声的专利，超声不是万能的！
正确理解中孕期筛查 中孕期超声筛查是对胎儿各系统的综合性评价，是建立在规范的2维图像基础上的各个平面的筛查，3维或4维是在2维基础上的进一步评价。 不能为了吸引眼球过分宣传4维彩超，误导或错误理解为看“彩电”，过分盲目地宣传只能导致“搬石头砸自己的脚”。 疾病的发生发展是一个动态过程，有胚胎自身的因素，也有母体或环境、遗传、感染等复杂因素。要动态地用发展的眼光看胎儿的生长发育。 加强自身保护，让孕妇有更多的知情权。 |
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