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要想诊断伤口感染，护士需要具备观察和判断伤口临床表现和症状的能力，而不是简单从阳性微生物学检查结果就判定伤口感染。本文旨在帮助护士了解伤口感染的临床表现和症状以便做出准确评估和制定正确的诊疗计划。 所有的伤口都含有各种各样的微生物，然而只有当我们根据临床迹象怀疑存在感染时，才需要做进一步的调查（Investigation）。不恰当的伤口调查如常规伤口拭子（Swabbing）可能会提供令人困惑和误导性的微生物结果。 因此，护士需要充分了解伤口调查的时机、最合适的方法和如何对调查结果进行解释。这对于确立正确的伤口管理策略至关重要。 区分定植与感染 伤口中微生物负荷的程度可分为污染、定植、严重定植和感染（Kelly, 2003）（表1）。表中定义显示污染和定植尚属于正常状态，没有临床表现；相反，严重定植和感染均为异常状态，可导致一系列疾病和临床症状。因此，只有当伤口出现感染临床表现时，才需要进一步调查。 感染评估 诊断伤口感染是一种临床技能，感染发生的演进（从定植到感染）无法仅仅根据某种特定微生物的存在或细菌的某个数量级来预测。这是因为宿主免疫反应在感染的发生过程中扮演了关键角色。健康宿主免疫能力强，感染发生的可能性低。相反，宿主状态不佳，免疫受损时，暴露于相同种类和数量的微生物时，发生感染的可能性增加。当怀疑存在伤口感染时，须行进一步调查，例如拭子培养，以便确认治病微生物和指导抗生素治疗。 伤口感染的典型表现和症状见表2，这些可以提醒护士是否需要进行伤口调查。急性伤口的炎症反应包含以下经典表现：
虽然很多患者会出现明显的表现和症状，但当伤口处于持续炎症状态而症状不明显时，准确评估往往非常困难；Sibbald（2003）认为当创伤足以延迟正常的伤口愈合但损伤程度又不足够引起典型的炎症症状时会出现这种情况。同样，患者可能因为其它的伴发症或危险因素而无法启动强有力的免疫反应，例如患有慢性疾病的老年人、中性粒细胞减少症患者和长期接受激素或非甾体类抗炎药物治疗的病人（表3）。 糖尿病患者由于白细胞功能下降也常不能表现出典型的感染症状，因此须格外警惕以发现患者可能有的其它表现和症状（表2）。糖尿病患者中，最明显或准确的伤口感染表现可能是伤口愈合延迟。然而，仍需注意其它的局部或全身因素亦可能导致正常愈合受损与延迟，例如全身健康情况不佳和伴发症导致的伤口局部血流和氧气供应不佳、高龄、肥胖、吸烟和营养不良等。 因此，发现伤口愈合延迟时，应对患者进行全面评估和对伤口进一步检查，以确认是否存在感染，因为除感染外的多种因素均可以延迟伤口愈合（尽管这些因素可能增加患者对感染的易感性）。 伤口调查（Wound Investigation） 通常情况下，只有当伤口愈合不良且呈现感染迹象和症状时需要进行伤口调查（Gilchrist, 2000），或根据当地感染控制指南，存在MRSA或VRE（耐万古霉素肠球菌）时进行。 对在期望时间内愈合且没有显示感染临床表现的伤口进行常规调查是没有必要的。伤口调查可以是定量、或定性、或同时定量与定性；然而，目前文献对于采用何种方法仍缺乏共识。 - 伤口组织采样（Wound Tissue Sampling） 在清除伤口表面腐肉或坏死组织后，进行深部组织活检是一种可靠的伤口组织采样方法（Neil and Munro, 1997）。该方法包含了对活检组织培养以获得定量和定性的微生物学结果。 有报道认为当细菌负荷达到每克组织106个集落形成单位（CFU/g）时，伤口愈合通常会受阻（Dow, 2001）。然而，高细菌负荷并不总等于感染，因为宿主的易感性也起到了关键作用。另一方面，有些微生物如Beta溶血性链球菌，即便很少的量也会引起感染，因为其毒性颇高。定量分析的另一个限制是其结果并不一定能准确反映真实的微生物负荷，因为微生物在伤口的分布是不均匀的。这种伤口采样方法在日常临床实践中的使用有限，尤其考虑其有创性。 - 伤口液体采样（Wound Fluid Sampling） 在存在大量渗液的伤口，可以无菌针吸技术（Needle aspiration）从伤口床深部囊袋中进行渗液采样（Bowler et al, 2001）。这种方法的准确性可能不如组织采样，然而其操作简单易行，结果可靠。 - 伤口拭子（Wound Swabbing） 临床实践中最简单和最常用的伤口采样方法是使用棉头拭子从伤口表面采集伤口拭子。然而，人们常会质疑伤口表面拭子培养是否能提供关于致病微生物的准确信息，亦或是仅能提供定植细菌信息。此外，常规采集伤口拭子，如每周或每次更换敷料时，对于临床结果并无帮助，且不具性价比（Cooper and Lawrence, 1996）。因此，只有存在感染临床表现与症状，或需要对多重耐药微生物进行筛查时才需要进行伤口拭子采集。 采集拭子时仅在临床感染的伤口区域进行，对干燥、健康的伤口区域进行采样没有多大价值（Wilson, 2006）。 此外，Kelly（2003）建议应该避免在伤口床腐肉区域、或渗液区域采集拭子，因为这些区域仅能采集到表面污染微生物信息，而不是引起感染的致病菌。因此，在采集拭子前应先对伤口进行清洗，除去大量肉眼可见渗液、组织碎屑、坏死组织，以便获得准确的微生物结果。 当具有明显感染表现的伤口区域显得干燥时，可以用生理盐水湿润拭子棉头，如此可增加采集阳性率。采集时应360度转动拭子，充分与采集区域接触。对于面积大于5cm2的伤口，可以采用“之”字形采集方式。 完善的微生物培养申请表 Bowler等强调向微生物实验室提供准确和相关信息的重要性，以便有效辅助伤口调查的开展。患者详情，包括姓名、住院号等，应该清晰准确，基础信息不清晰或缺失，实验室无法处理标本。其它相关信息包括伤口类型和部位，是否有临床感染表现和症状，患者是否正在接受抗生素或其它抗菌治疗。这些信息可以帮助实验室确认最有可能的致病菌，对于存在多种微生物的伤口尤其重要。 解读微生物学结果 诊断伤口感染本质上来说是一项临床技能，微生物学调查只可用于辅助诊断，而不是决定性的（Sibbald, 2003）。微生物学结果可以识别存在于伤口的特定细菌，但不能判断是否为定植或已经感染；决定因素是宿主的易感性及其免疫能力。 此外，对于存在多种微生物的伤口，感染可能会因为微生物之间的协同效应而产生，协同效应可以增加微生物群的整体毒性。 相反，当返回的微生物学报告显示“没有生长”或“没有显著生长”时，结果的解读应该慎重，万不能轻易认为没有感染存在，尤其是当患者有临床感染表现和症状时。这种情况下，结果应该被认为是假阴性（Kingsley, 2003）。 此外，微生物学结果可能会因为拭子质量和培养申请信息准确性不同而不同。如果拭子采集技术较差，或操作不当，很有可能会得到假阴性结果。因此，最重要的是对患者的评估、管理和治疗，而不是微生物学结果。 感染伤口：潜在致病细菌种类
临床中有能引起感染的细菌种类很多（表4）。然而，真菌也可以从伤口中分离出来，也可能引起皮肤浅表感染、及指甲和毛发等感染，但其很少成为伤口感染的病因。同样，病毒通常也不会造成伤口感染。
结语 伤口感染的诊断是一项临床技能，涉及对患者的整体评估与临床症状的观察，而不仅仅是依赖阳性的微生物学报告。因此，医护人员需要对感染的临床表现和症状有充分认识和理解，以便能够做出准确评估。伤口调查，例如拭子培养，可以辅助诊断和帮助指导恰当的抗生素治疗和伤口管理策略。 投票完全匿名，请放心选择 |
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