【精要病历】NO.7 异常子宫出血AUB

简要病史

  患者，女，49岁，因阴道大量流血4天就诊。既往月经尚规律。近2年月经周期不定，20~70天不等，时多时少，经期延长7~15天，半年前曾因为淋漓出血不止在外院行诊刮术，术后病检提示子宫内膜单纯性增生。术后来过一次月经。这次停经2个多月，6天前开始经量不多，近4天下腹坠胀不适，血量明显多，伴大血块，故就诊。既往每年体检，没有明显异常。查体见贫血貌。

初步诊断：

  异常子宫出血 AUB-O；贫血                                   

处理：

 急查血HB75g/L。出凝血时间正常。超声提示子宫内膜10mm，内膜回声欠均匀。双附件显示未见明显异常。

  给炔诺酮5㎎q8h口服，血止3天以后按照每3天1/3递减，直到每天一次维持量，在此期间积极纠正贫血，当HB10g/L停药撤血。停药后5天来月经，血量不多，一周干净。后续治疗：嘱当停经40多天不来月经的时候复诊，排除器质性病变和妊娠，定期孕激素应用来调整周期。也可以放置左炔诺孕酮-宫内缓释系统（LNG-IUS商品名曼月乐）。    

治疗体会：

  对于这样的患者，我们按照排卵障碍性异常子宫出血处理原则. 首先：第一步止血。止血分3种方法：（1）性激素治疗（2）刮宫（3）辅助治疗。性激素治疗包括（1）子宫内膜脱落法（2）子宫内膜修复法（3）子宫内膜萎缩法（4）复方短效口服避孕药。这4种止血方法是根据血红蛋白来制订治疗方案的。由于此患者半年前已经在外院行诊刮术，现在血红蛋白75g/L，我们不能用子宫内膜脱落法，可以选择子宫内膜萎缩法或者复方短效口服避孕药。但是对于年龄＞40岁的更年期功血要排除血栓风险以及避孕药使用禁忌症。

炔诺酮止血后减药法示例（0.625mg/片）

时间	72小时内止血	3天	3天	3天	3天	3天	3天	3天
剂量	8片q8h	8片q8h	6片 q8h	4片 q8h	4片q12h	3片q12h	2片q12h	2片q12h
总量/天	24片 15mg	24片 15mg	18片 11.25mg	12片 7.5mg	8片 5mg	6片 3.75mg	4片 2.5mg	4片 2.5mg

 

第二步：调整周期。这两步缺一不可，否则的话，还会反复不规则出血。因为这样围绝经期的患者，由于卵泡耗竭，卵巢功能衰竭，在月经中期雌激素不能对LH产生正反馈作用，LH达不到峰值就没有排卵，没有排卵就没有黄体形成，没有黄体形成就没有孕激素的产生，她首先缺乏的是孕激素，那么我们定期补充孕激素即可。因为她的病根是没有办法消除，我们是不能帮她恢复卵巢功能的。只有当我们补充孕激素后没有来血，并且有绝经相关症状的时候，说明也缺乏了内源性雌激素，如果患者有意愿，需要经过全面相关体检，没有禁忌证即可进行MHT。同时这样的患者可以补充钙和维生素D，预防骨质疏松。

  借此机会我们再温习关于诊刮：

2009年我国功血指南诊刮标准：年龄＞40岁，不规则出血半年以上，子宫内膜＞1.2cm。

2014年我国功血指南诊刮标准：（1）年龄大于45岁； （2）长期不规则子宫出血；（3）有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等；（4）B超提示子宫内膜过度增厚，回声不均匀；（5）药物治疗效果不显著者