一问一答260 不规则出血3月余1例诊治详解 2016-01-21 21:11阅读： 来源于中国妇产科网内分泌微信群
广东东莞市妇幼保健院孙妍整理
只争朝夕问：
女性患者，停经7月余，阴道不规则流血3个月。孕0产0，工具避孕，无妊娠计划。LMP：2015-5-26，3月前阴道淋漓至今。妇科检查无明显异常。宫颈TCT：良性反应性改变（轻度炎症）。经阴道彩超：子宫大小约57×43×43mm，内膜厚17mm。HGB135g/L，凝血检查：正常。β-hCG：0.1mIU/ml。性激素六项：T2.26mmol/L，P0.82ng/ml，FSH6.25mIU/L，PRL9.32ng/ml，E239.21pg/ml，LH28mIU/ml。
甲功五项未见异常。
明玥-太原市妇幼保健院-李艳老师答：
以前功血定义为排除了器质性病变，考虑下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱导致的异常子宫出血，包括有排卵性功血和无排卵性功血，在临床上多见无排卵性功血，而无排卵性功血中又多见于青春期和更年期。2014年我国新颁布的异常子宫出血的指南中，采用了2011年FIGO异常子宫出血分类PALM-COElN系统。PALM是结构性改变，也就是我们以前功血里的器质性改变，P是子宫内膜息肉，A是子宫腺肌病，L是子宫平滑肌瘤，M是子宫内膜恶变或不典型增生。COEIN是非结构性病变：C是凝血机制异常的相关疾病所致，其实它也属于器质性病变，但是之所以把它划分在非结构分类中，是因为它不需要手术，药物治疗即可。O是排卵障碍、黄体功能不足，E是子宫内膜局部异常(月经过多)，I是医源性导致的异常子宫出血，N是未分类。异常子宫出血中AUB-O型包括排卵稀发、排卵障碍、黄体功能不足，而我们以前的子宫内膜萎缩不全、排卵期出血如果非常明确则是划分到AUB-O型里面了，不能明确的则划分到AUB-N型里。AUB-E型就是以前的有排卵功血中的月经过多。可见，我们以前所说的功血（无排卵性功血和有排卵性功血）和现在新分类的异常子宫出血的AUB-O型、AUB-E型和部分AUB-N型是相对等的。其中AUB-E是指月经过多，必须要明白，我们平时所谓的月经必须是排卵后产生孕激素，孕激素使子宫内膜发生分泌期改变，到了黄体晚期，雌孕激素下降，导致子宫内膜剥脱出血即月经来潮。此时月经量大于80毫升才叫做月经过多，如果患者没有排卵，阴道出血就不能称为月经，既然不称其为月 加载中... 内容加载失败，点击此处重试 加载全文 经，就不能说月经过少或者月经过多，因为不规则出血本身，它的量就肯定是不对的。月经过多是指子宫内膜局部纤溶亢进、前列腺素合成异常导致的。也就是说以前的功血划分到现在新分类的异常子宫出血里的AUB-O、AUB-E，还有很少一部分AUB-N分型里，这样我们就能把功血和现在的异常子宫出血联系起来。
为什么国际上要制定新的异常子宫出血分类呢？因为各国的异常子宫出血的概念比较混乱，首先我们来看美国功血定义：功血就等于没有器质性病变的无排卵性出血，出血来源于子宫内膜，排除了器质性病变；欧洲功血定义：当过多的子宫出血包括经量过大，经期延长或周期缩短，不是由于可证实的盆腔疾病，妊娠合并症和全身性疾病导致的即可诊断为功血；我们国家功血定义：排除了器质性病变，考虑为下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调导致的异常子宫出血。可以看出，我们国家功血定义最清晰明了。正因为功血定义混乱，而且在国外很多都是家庭医生，全职医生，并不是专职的内分泌医生，所以2011年FIGO制定了异常子宫出血的分类。
虽然名称有所改变，但是这并不影响我们去诊断和治疗，治疗上仍是参照2009年的功血指南的。也就是说不管按哪个分类方法，只要我们的治疗方案是正确的，能给患者解决了问题，就是我们最终的目标。
所以说，我们首先要明白功血与现在的异常子宫出血名称是如何相对应的，然后我们再选择治疗方案。今天我们还是按功血来讲，大家会好懂一些。首先，无排卵性异常子宫出血在诊断时，有2大过滤网（过滤器质性病变的过滤网）来排除引起异常子宫出血的器质性病变。第一个过滤网是首先通过各项检查，暂时排除器质性病变，可先使用性激素来止血；使用性激素治疗时，如果患者存在子宫内膜病变，则在使用性激素治疗时仍然会有不规则出血，此时我们需要进行宫腔镜下诊刮术，此时为第二个过滤网，如果患者无子宫内膜病变，则性激素治疗效果好，所以我们通过这2大过滤网，就可以基本过滤出引起异常子宫出血的器质性疾病。
当我们遇到异常子宫出血的患者，首先通过各项化验及辅助检查，排除了器质性病变（第一个过滤网），可以暂时考虑患者存在排卵障碍性异常子宫出血，然后进入第二步：功血的止血治疗方案中了。功血的治疗分2步：第一步止血，第二步调整月经周期，2步缺一不可。第一步止血分三个方法：性激素治疗，刮宫术，辅助治疗。如果暂时考虑是异常子宫出血，因为无排卵导致的，那么我们首选性激素治疗。激素治疗就相当于第二个过滤网（过滤器质性病变的网），如果患者存在子宫内膜的病变，使用了性激素治疗后，仍然会不规则出血；如果不存在子宫内膜的病变，则止血效果好。如果患者通过第二个过滤网考虑子宫内膜病变时，此时需要做宫腔镜检查。如果不考虑子宫内膜病变，在血止之后，复查阴超，了解子宫内膜厚度及内膜是否均匀，形态是否规则，来判断患者是否存在子宫内膜病变的问题。所以说功血的诊断经过了这两个大的滤过网之后，基本上就把器质性病变及子宫内膜病变排除了。
第一步止血有3种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。其中性激素治疗有4种方法：①子宫内膜脱落法，②子宫内膜修复法，③子宫内膜萎缩法，④复方短效口服避孕药。是根据血红蛋白来制定治疗方案的。
1.性激素治疗对于血红蛋白大于80g/L的患者，使用子宫内膜脱落法:使用孕激素，孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用（孕激素对抗雌激素的机理：①通过减少雌激素的受体来对抗雌激素的作用；②抑制子宫内膜DNA的合成；③使活性强的雌二醇向活性弱的雌酮转化)。据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留一部分内膜组织，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，正因为非常完全，可能会导致血红蛋白下降20～30g/L，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说用药前查血常规是很有必要的。使用孕激素，最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血比较稳定，而口服的黄体酮有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。在此期间需要观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7天内就干净了，如果使用黄体酮后，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄，则进入第二步调整月经周期。
对于血红蛋白小于80g/L，一般情况比较差的：青春期无排卵性异常子宫出血的患者：可使用子宫内膜修复法，使用雌激素。大剂量雌激素可迅速促进子宫内膜生长，短期内修复创面而止血。不知大家注意过没有，青春期的孩子雌激素往往并不低，有时可达100～200pg/ml左右,所以要用雌激素止血，使用的剂量一定要大于她本身体内所分泌的雌激素水平，才有可能止血，所以此时使用补佳乐每天要用到12或者18片等剂量，使用这么大剂量的雌激素，副反应也比较大，而且当血红蛋白升至正常后，最后还是要用孕激素撤退出血的。
青春期无排卵性异常子宫出血患者也可以使用复方短效口服避孕药，避孕药用于止血时最大剂量3片即可，加大剂量止血效果不明显而且副作用增加。如果用到3片仍然不能很好止血，就要高度考虑是否存在器质性病变；另外避孕药的使用分四级，一级没有任何限制：其中年龄要求为月经初潮至40岁，体重指数小于30kg/m2。
更年期无排卵性异常子宫出血的患者：可以使用子宫内膜萎缩法，高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到止血目的；也可以使用复方短效口服避孕药。指南明确指出，止血和调整月经周期时，对于更年期无排卵性异常子宫出血患者也可以使用复方短效口服避孕药，前提是排除心血管性疾病及血栓的高危因素，不吸烟的患者。
无排卵性异常子宫出血第一步的止血总结：当血红蛋白大于80g/L：使用子宫内膜脱落法；当血红蛋白小于80g/L时，青春期患者使用子宫内膜修复法或者复方短效口服避孕药；更年期患者使用子宫内膜萎缩法或复方短效口服避孕药。
2.刮宫术2009年功血指南刮宫的指征是：年龄大于40岁，内膜厚度>12mm，异常子宫出血病程超过半年以上可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜后刮宫；2014年我国功血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压肥胖糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚，回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对比两个诊刮术指征，新的指南建议：没有明显器质性病变，先用性激素治疗；如果高度怀疑子宫内膜病变，才建议去做诊刮术。
3.辅助治疗 使用氨甲环酸、丙酸睾酮，纠正贫血等。
第一步止血治疗后，即进入第二步调整月经周期。功血的治疗止血之后一定要记得进入第二步，调整月经周期。因为这些无排卵性功血的患者多见于多囊卵巢综合症、卵巢储备功能降低、甲状腺功能异常、高泌乳素血症等疾病。甲状腺功能异常、高泌乳素血症可以通过化验区分，如果有问题对症治疗即可。而多囊卵巢综合征这个病是除不了根的，是一个终身疾病。卵巢储备功能降低是因为随着年龄增长之后，卵巢里面的卵泡数量减少了，质量也不好了。到了月经中期（正常人月经中期，当雌激素大于200pg/ml，并且持续50个小时以上，就会对LH产生正反馈作用，LH达到高峰，就会诱发排卵，排卵之后产生孕激素，形成月经），雌激素不能对LH产生正反馈作用，LH就达不到高峰，则不能诱发排卵，没有排卵就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一的雌激素作用下就会导致不规则出血或者子宫内膜病变。这些病因我们是无法去除的。既然病根无法去除，如果第一步止完血之后不去继续治疗，很快还会发生功血。所以，功血的治疗我们一定要记住它是分两步走的，一步是止血，一步是调整月经周期，两步是缺一不可的。调整月经周期时，既然患者为排卵障碍，没有排卵就没有孕激素的产生，所以定期补充孕激素即可。为了方便大家理解及掌握，以下是我总结的孕激素种类：孕激素有三大类：第一类是口服的孕激素：黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：黄体酮200～300mg/天，甲羟孕酮5～10mg/天，地屈孕酮10～20mg/天；使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3%～5%，10天发生几率2%，大于12天发生几率为0,可以看出补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生；第二类是低剂量复方短效口服避孕药，炔雌醇≤35ug，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，其孕激素的活性是雌激素活性的十几倍，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期；第三类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗无排卵性异常子宫出血，保护子宫内膜。所以我把这三种归划为孕激素并不是说他们就是孕激素，只是为了方便大家记忆及运用。对于青春期功血，调整月经周期的时候，可以使用口服孕激素和复方短效口服避孕药；而对于更年期功血的患者，可以使用曼月乐环和口服孕激素，因为大于40岁使用复方短效口服避孕药有血栓的风险，在调整月经周期的时候尽量不选用复方短效口服避孕药（但是在第一步止血治疗中，因为复方短效口服避孕药的止血效果比较好，所以对于更年期功血的患者，在排除血栓及心血管的高危因素，不吸烟的患者，可以在第一步的止血中使用复方短效口服避孕药）。
此患者体质指数是40kg/m2，肥胖。我们亚洲人正常的体重指数是18.5～24之间，患者严重肥胖，而且内膜1.7cm偏厚，虽然通过第一个过滤网我们暂时排除了器质性的病变，但是患者存在子宫内膜病变的高危因素，所以目前治疗：①宫腔镜下诊刮术，排除子宫内膜病变；②如果患者拒绝诊刮术，也可以先用性激素治疗，因为性激素治疗是第二过滤网，如果患者存在子宫内膜病变的问题，使用性激素后，仍然阴道不规则出血，到那时再去做宫腔镜检查也是可以的。患者血色素正常，可以使用子宫内膜脱落法，肌注黄体酮注射液40mg*5天，期间需要观察，在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7天内就干净了，如果使用黄体酮后，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄，则进入第二步调整月经周期。调整月经周期时，此患者较肥胖，宫内放置曼月乐环较好。③另外在治疗的同时，因为患者存在子宫内膜病变的高危因素，要叮嘱患者减肥，改善生活方式，控制血糖血脂，也就是说在治疗功血的同时一定要纠正患者引起子宫内膜病变的高危因素，这样才能降低子宫内膜癌的风险。
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