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自上世纪80年代问世以来，植入型心律转复除颤器（ICD）已成为临床上治疗持续性或致命性室性心律失常的重要手段。尽管该方法可明显降低恶性室性心律失常者的猝死发生率，但仍存在一定的风险，如术后相关并发症等。近日，《心脏》（Heart）杂志发表的一项加拿大研究，通过长达34个月的随访，揭示了ICD置入者的长期预后。
术后风险因设备类型而异，1/4患者5年内需再次手术 在这项前瞻性、多中心注册研究中，共纳入3410例于2003~2012年间置入ICD的患者，平均随访34个月。随访期间，25.4%的患者需再次手术，其中18.1%因并发症引起，7.2%因择期更换发生器引起（图1A、B）。
图1. ICD置入后，不同设备并发症累计发生率及再手术率。
研究发现，再手术率与器械复杂度相关，双心室ICD的再手术率最高，双腔ICD次之，单腔ICD最低（17.8% vs. 12.5% vs. 9.1%/人年，图1C）。除ICD发生器寿命终止外，各类型器械的其他远期并发症风险预估值基本遵循上述趋势（图1F），具体数值如表1所示。心脏再同步化治疗（CRT）者的早期导线并发症发生率最高，但远期升级更新的几率似乎很小。
表1. 不同类型器械的远期并发症发生率
再手术原因剖析：器械类型、年龄、房颤等为独立预测因子 导线故障是再手术的主要原因，8.7%的患者存在导线故障，而感染相关的发生器故障发生率为3.5%，其他原因包括血肿（0.4%）、腐蚀（0.4%）等。
多变量回归分析显示，患者术后再手术的独立预测因素包括年龄（HR 0.93，95%CI 0.90~0.96）、女性（HR 1.38，95%CI 1.14~1.68）、心衰（HR 1.28，95%CI 1.03~1.60）等。此外，房颤、双心室器械复杂程度也是患者再手术的独立预测因素。
死亡率：年龄为最强预测因素 ICD置入后，患者1年、3年、5年死亡率分别为5.4%、17.4%、32.7%。年龄是预测死亡率的最强因素，其次是合并症。研究发现，年轻患者（18~39岁）的5年生存率与普通人群无异（相对生存率0.96，95%CI 0.92~0.98），但随着年龄的增加，生存率逐渐降低。与普通人群相比，70~79岁、80岁以上置入ICD者生存率分别降低38%（95%CI 0.58~0.67）、42%（95%CI 0.43~0.74）。
研究者：共同决策，充分告知患者相关风险 研究者称，年轻患者置入ICD后远期死亡风险较低，甚至接近普通人群的预估值，表明ICD确实能够有效降低心律失常性死亡风险。但老年患者置入ICD后，死亡率高于未置入ICD的普通老年人群，提示对这部分患者而言，ICD带来较高的并发症负担。
此外，研究者也指出，目前的现状是，患者在置入ICD前并不知晓相关事宜，尤其是再手术率及生存率。临床医生应在置入ICD前将所有风险、预后状况告知患者及家属，并确保患者知晓ICD的高并发症风险，以及ICD导线脱落几率高于起搏器这一现象，以方便患者决定是否要置入ICD。
较高的并发症风险和再手术风险要求医患双方在实践中共同讨论、共同决策，而预测并发症风险是共同决策所面临的巨大挑战，减少并发症的策略包括在合适的时间为合适的患者选择合适的装置。
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