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对于有心源性猝死危险的患者，经静脉植入式心律转复除颤器（TV-ICD）治疗可提高生存率，但导线并发症制约了其临床应用。随后开发出了皮下植入式心律转复除颤器（S-ICD），在相当程度上克服了TV-ICD的导线并发症。然而，之前比较这两种装置临床结果的研究，由于入选患者特征不同，不具有可比性。 近日，《美国心脏病学会杂志》（JACC）发表的一项研究比较了S-ICD与TV-ICD治疗的长期临床效果。结果发现，S-ICD或TV-ICD治疗组并发症发生率相近，但并发症性质不同。S-ICD明显减少导线相关并发症，但非导线相关并发症增多。另外，两组间恰当电击率、不恰当电击率相当。 北京大学人民医院李学斌教授在接受“心在线”采访时评论道，随着今年波士顿科学的S-ICD进入我国，这项研究可能是今年年底到明年我国对S-ICD关注的一大亮点。这是一项比较S-ICD与TV-ICD的对照试验，5年长期随访，主要是为了说明S-ICD在未来是否可以替代TV-ICD。 研究受试者来自荷兰两个大型医院中置入S-ICD或TV-ICD的1160例患者。对包括诊断在内的16个基线特征进行倾向匹配，得到140个匹配配对。临床终点包括需要外科干预的装置相关并发症、恰当和不恰当ICD治疗。 两组患者中位年龄41岁，女性占40%。5年随访中，S-ICD组、TV-ICD组装置相关并发症发生率分别为13.7%、18.0%（P=0.80）（图1），感染发生率分别为4.1%、3.6%（P=0.36），均无显著差异。 图1. 比较两组中总体的装置相关并发症。 不出所料，S-ICD组导线并发症发生率远远低于TV-ICD组（0.8% vs. 11.5%，P=0.03）；不过，非导线相关并发症（囊袋感染、除颤阈值失效、旋转综合征、装置失效和不相当电击），S-ICD组明显多于TV-ICD组（9.9% vs. 2.2%，P=0.047）（图2）。 图2. 分别比较两组中的各种装置相关并发症。 至于为什么两组之间的总体结果相似，李教授解释说，ICD无导线，自然地，导线并发症很少，但S-ICD置入操作的伤口比较大，手术过程并不比TV-ICD简单，甚至还相对更为复杂。S-ICD置入时不必到心脏内操作，但其他一些并发症，如感染的发病率可能更高些。由于S-ICD体积较大，一些患者置入部位肿胀面积较大，而且患者术中需要全身麻醉，这些都是其有待改进的地方。最重要的是，S-ICD不能终止室速。 研究中的恰当ICD治疗包括抗心动过速起搏（ATP）和电击。TV-ICD组恰当ICD治疗率明显高于S-ICD组（31.3% vs. 17.0%，P=0.01），恰当电击率无统计学差异（21.3% vs. 17%，P=0.36）。结果如图3显示。 TV-ICD组、S-ICD组不恰当ICD治疗率分别为29.7%、20.5%（P=0.42），不恰当电击率相当，分别为19.1%、20.5%（P=0.64）（图3）。TV-ICD组94%的不恰当电击是因为室上速（房颤、房扑和窦性心动过速）；S-ICD组的不恰当电击，85%是因为过感知，15%是因为室上速。 另外，TV-ICD组、S-ICD组患者的5年生存率分别为94.8%、96.0%（P=0.42），因电池耗竭而更换脉冲发生器的比例也无差异。 图3. 比较两组中的恰当和不恰当ICD治疗。 李教授表示，两组的治疗结果相似，这提示在未来ICD可以有两种选择。对于ICD一级预防者，或者没有明确需要起搏或ATP治疗的患者，采用S-ICD是有利的，可以减少TV-ICD的使用。尤其是一些较年轻的遗传性疾病患者，一旦发生心律失常，往往就是室颤，需要除颤，而不需要ATP治疗，这些患者是S-ICD非常适合的人群。所以说，S-ICD有严格的适应证。这项新研究提示，以后有可能扩大S-ICD的适用范围，其他一些患者也可能从中受益。 李教授称，TV-ICD的主要问题是导线并发症，导线寿命也不尽如人意。一些患者很年轻，导线寿命较短的话，未来将面临着导线更换的问题。有的患者甚至因为TV-ICD置入后更换导线，又出现感染问题。李教授自己就遇到一例TV-ICD置入患者，之后发生两侧感染，出现心内膜炎、双侧静脉闭塞，没有办法采取其他治疗，面临生死危险。最后置入S-ICD，患者才得救。可以说，S-ICD对某些患者是非常有用的，它唯独不能适用的情况就是需要ATP治疗的室速。而这项最新研究的结果似乎显示出，很多患者可以从S-ICD中获得与TV-ICD相似的效果。 随着新型S-ICD进入我国，相信会有很多医生给患者置入S-ICD。在采访的最后，李教授特别提醒广大医生，S-ICD术前要进行严格测量，心电图筛选，刻度尺测量，选好标准，一定不要认为，S-ICD不需要经过心脏，就盲目地去操作。不严格遵照流程和规范，会增加相关并发症。总之，S-ICD置入一定要在专业的有经验医生指导下进行。 参考文献 1. Tom F. Brouwer, Dilek Yilmaz, Robert Lindeboom, et al. Long-Term Clinical Outcomes of Subcutaneous Versus Transvenous Implantable Defibrillator Therapy. J Am Coll Cardiol 2016;68:2047-55. 2. Parikshit S. Sharma, Kenneth A. Ellenbogen. Inside or Outside of the Heart. Where Do We Go From Here? J Am Coll Cardiol. 2016;68(19):2056-2058. 李学斌教授，现任北京大学人民医院主任医师，研究生导师，卫生部心律失常介入培训导师，兼任中国心律学会副主任委员、中国心电学会副主任委员、中华医学会心电生理和起搏分会委员、中国医师协会心律学专业委员会委员等职务，同时担任《临床心电学杂志》、《中国循证心血管医学杂志》副主编、《中国心脏起搏和心电生理杂志》等编委。 长期从事心律失常的诊治工作，共完成导管射频消融术、心脏起搏器手术万例以上，指导国内数百家医院开展心脏介入手术，获中华心电生理和起搏分会杰出贡献奖；所领导的团队完成上千根起搏电极导线的拔除；在国内最早进行了自动阈值夺获起搏器、三腔心脏起搏器、右室双部位心脏起搏等研究，也是目前国内完成双室起搏治疗心力衰竭和处理各种起搏并发症最多的术者之一，获得全国CRT技术推广普及奖和杰出贡献奖，为我国培养了大批心脏电生理和起搏方面的专业人才。先后获北京市科学技术二、三等奖和中华医学奖各一项。作为课题负责人承担省部级课题两项，发表论文数十篇。 心在线 专业平台专家打造 编辑 王雪萍┆美编 柴明霞┆制版 潘欢 |
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