杨杰孚：心力衰竭非药物治疗进展

linnqd 2016-06-15

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长期以来，对心力衰竭（简称心衰）的治疗主要以药物为主，包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂等。然而，药物治疗具有一定的局限性，近年来，越来越多的国内外指南对心衰的非药物治疗做了补充和更新。卫生部北杨杰孚教授，对心衰目前的主要非药物治疗进展进行了汇总。

一、心脏再同步化治疗（CRT）

1.指南推荐

2014年中国心衰指南中，将CRT适应证扩大到了NYHA Ⅱ级患者，但对QRS波宽度及形态也有了更严格的限制。该指南中推荐NYHA Ⅱ级患者的适应证为：（1）左室射血分数（LVEF）≤30%，伴左束支传导阻滞（LBBB）及QRS≥150ms，推荐置入CRT，最好是心脏再同步化并置入心脏复律除颤器（CRT-D）（Ⅰ，A）。（2）LVEF≤30%，伴LBBB且130ms≤QRS＜150ms，可置入CRT或CRT-D（Ⅱa，B）。（3）LVEF≤30%，非LBBB但QRS≥150ms，可置入CRT或CRT-D（Ⅱb，B）；非LBBB且QRS＜150ms，不推荐CRT（Ⅲ，B）。同时，指南也对心衰患者的非药物治疗流程做出了推荐（如图1所示）。

2.最新进展

临床仍有20%~30%患者置入CRT后治疗无效，主要原因是目前左室（LV）电极都是经冠状静脉窦（CS）放置，但其中存在很多影响因素，如右房或右室明显增大、转位和冠状窦自身因素可导致电极无法到达最佳靶静脉，膈神经刺激、阈值升高及脱位等也会影响疗效。因此，众多学者对新的技术和设备进行了探索。

（1）左室四极导线

①优势：有10种可配对向量起搏方式，不需要来回更换靶静脉，可显著提高LV电极置入成功率，减少了手术及X线曝光的时间。同时，几乎可以解决膈肌刺激，更有效地处理阈值升高，最大限度避免心尖部位起搏。

②不足：因血管太短导致四极导线不能完全置入靶血管内，因此不适合靶静脉过短扭曲的患者。

（2）左室心内膜起搏

①优势：LV电极置入成功率较高，且左心室起搏阈值和膈神经刺激风险较低。同时，左心室起搏点选择更多，也更符合生理性，不易诱发心律失常。

②不足：易导致LV电极血栓及栓塞并发症，故需要终生抗凝。同时，会对左心室心内膜电极二尖瓣产生影响，拔除相关风险高。另外，经房间隔穿刺的术式还有待改进。

（3）无导线左室起搏

①手术过程：LV电极经股动脉逆行送入左心室内膜，测得起搏阈值等参数后，将电极锚入心内膜，最后使用体外超声能量进行起搏。

②应用情况：目前仅有小样本临床试验显示可行，尚未普遍应用于临床。

二、埋藏式心脏复律除颤器（ICD）

流行病学资料显示，在轻中度心衰患者中，心脏性猝死（SCD）占总死亡率的50％以上，而ICD是预防心衰患者SCD最有效的方法，近年来新技术也在不断进展。

1.皮下ICD（SICD）

（1）优点：手术过程简单，无需X线。因电极不进入心腔，可避免电极导线断裂、心内感染、经静脉拔除的相关风险，更换风险也较小。

（2）缺点：无起搏功能，不能提供抗心动过速起搏（ATP）治疗。目前也不能用于CRT技术，且脉冲发生器体积偏大。

2.穿戴式ICD（WCD）

（1）优点：无需手术，使用简单，短期使用费用较低。同时可降低ICD随访所带来的费用，可做ICD短暂移除时的替代治疗。

（2）缺点：除颤主机较大；无分层治疗，无法进行ATP治疗；需对患者家属进行培训；无法完全代替ICD；未佩戴WCD时存在SCD风险（如洗澡、游泳时）。

（3）适用范围：急性心梗后早期高危人群；再血管治疗后室速（VT）/室颤（VF）高危人群；非缺血性心肌病发生急性心衰患者的高危人群；心脏移植等待者或需要心室辅助装置患者的突发心律失常；怀疑为快速心律失常所致晕厥患者；ICD治疗中断或ICD计划置入前的保护。

三、迷走神经刺激术（VNS）

该装置由脉冲发生器、VNS导线和I导线组成。NECTAR-HF研究对96例心衰患者在颈部接近右侧迷走神经处置入VNS装置，并与置入于胸部的脉搏发生器相连。在对该系统作基线刺激后，患者分为对照组和VNS刺激组。前者的装置关闭，后者开始刺激振幅为1.24 mA，3个月随访观察期为1.42 mA。6个月后对比VNS组与对照组，结果发现两组主要终点事件和次要终点事件无显著差异。但另一项由印度10个医疗中心进行的ANTHEM-HF研究，则证实VNS可改善心衰患者心功能。这一治疗方式目前仍处于临床探索阶段，疗效尚需更多临床试验的证实，其应用前景可能有限。