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一、定义“大方” 大方，是与小方相对的一个概念，在本文中指的是药味较多的方剂。但究竟多少味中药组成的方剂算是大方，大概不同时代的认识是不一致的。我看一二十年前的文章，人们普遍把15味以上药物组成的方剂称为大方，但现在看看，临床处方15、16味者十分普遍，似乎只能算是中等偏上药味数的处方，现在大概20味以上药物组成的方剂方能称为大方了。这且不论，本文想讨论的是，究竟该如何看待大方。 对于大方的议论，时常能从高年资的临床医师和中医爱好者处听到，也常可在报章杂志上见到。多数人是非议的，认为大方缺乏君臣佐使的法度，多胡乱拼凑，有“广络原野”之嫌。但也有一些人是赞叹的，以为历史上有些名方就是大方，虽难以用君臣佐使去解释，但疗效是确实的，古代名医如孙思邈、近现代名医如施今墨、裘沛然，均擅用大方治病，且裘老还专门有关于“大方复治，反激逆从”之论述，因此大方有其优越性。 孰是孰非呢？ 二、产生之缘由 我想，上述说法都有一定道理，但却也均失之片面。要想得出让人信服的结论，我们不妨从推原大方产生之缘由开始。我以为，大致有以下几种情况。 第一，因为疾病复杂，病机多端，或症状繁杂，确实需要同时应用较多药物。 第二，初涉临床者，因为缺乏经验，没有自信，可能会“韩信点兵，多多益善”。临床老手，甚至高手，遇到难治的病，普通所谓有效药物或方剂俱已用过，但仍乏效，往往也会将多种方剂或药物同时应用，就这一点而言，与新手并无不同，这是毋庸讳言的，不必难为情，因为这实属人之常情。 第三，多重药物之间可能会发生一些人们意想不到的变化。张璐为《千金方》“衍义”，提出《千金方》中一些方剂存在“相反互激”之理。裘沛然教授对《千金方》亦有研究，以为“大方复治，反激逆从”。所谓“反激逆从”，就是用性味、功效或作用趋势相反的药物相配伍，从而激发出新的治疗效应。裘老认为，药物的配伍意义及其复合作用的机理非常复杂，目前尚有许多奥秘未被揭开，但从实践应用的情况分析，这种相反药物的组合运用，并不仅仅是单纯的制约关系，更主要的是产生了相激相成的作用，这种作用有时超越了单味药本身的功效。赞赏大方者，多引裘老此说为据。 三、未知与探究 我的看法是： 第一种情况，大方的存在是具有必然性的。但是，值得进一步探讨是，可否精益求精，对药物进行适当删减。通过选用同时具有多种效用的药物和药力宏大的药物，减少药物品种或许还是有可能的。而且，病人是复杂的，药物与药物之间关系也是复杂的。病机多端，或症状繁杂，是不是就一定意味着我们在临床中就必须面面俱到？单刀直入，各个击破，就一定比全面调整的效果要差？用药繁多，药物互相之间，到底会发生什么情况，固然未必相互牵制，但一定能如论者所说的那样，相互增效，或相反相成吗？恐怕还是个未知数。 再说第二种情况。初涉临床者就不必说了，进一步提升自己的空间和精简处方的余地还很大。至于临床老手或高手，我们应抱有同情的理解，他们正处于对某些难治疾病的摸索中，“广络原野”或许能走出一条新路，或者依旧缺乏疗效，无论如何都是值得尊重的。但即使能创出新方，获得效果，也并不意味着路走到了终点，相反，进一步要做的，还是修正处方，可以尝试一下，删减某些药物，是不是仍能获取疗效。 至于第三种情况，前面也已提及，多重药物同用而产生新的效果，是有可能的，但无法确知，无法期其必然。《千金方衍义》虽提出“反激”之说，但也就到此为止了。姜春华先生称张璐其书“衍不出什么意义，不过以本经之治加上推论随方敷释，因欲知古方组合之意义，须知药物之作用。解释者仅可知药物之治疗，不知其治疗之药理，更不易知组合之理，仅凭色、味、寒、热、根、茎、时节等，作为说其真实作用，仿佛想象而已。且古人之方，未必确效，亦未必每味皆有确当意义，每方每味必加解释，必致牵强附会”，这种评骘是击中要害的。而且，多重药物同用，产生的未必就是大方，小方也可以由性味、功效或作用趋势相反的药物组成。《千金方衍义》“反激”之说，也用于解释一些小方。所以，以“反激逆从”之说来为大方张目，恐怕是没有道理的。 四、古今人谁需大方 除上述3种情况外，还有一种观点以为，时代需要大方。如有人提出：“大方在今天日益受到重视也有其合理性和必然性，呈现出鲜明的时代特征。”认为当代人需要大方的原因有三点，一是环境变迁和现代生活的不良习惯导致疾病谱系的多样化和复杂化；二是中药的耐药性；三是药材质量的普遍下降。这种分析貌似有一定道理，实则纯属无稽之谈。但持类似观点的人应该还不在少数。 一千多年前就有人问孙思邈：“古人用药至少，分两亦轻，瘥病极多；观君处方，非不烦重，分两亦多，而瘥病不及古人者，何也？”孙思邈的回答与当代人的说辞惊人的一致，他说：“古者日月长远，药在土中，自养经久，气味真实，百姓少欲，禀气中和，感病轻微，易为医疗；今时日月短促，药力轻虚，人多巧诈，感病浓重，难以为医。病轻用药须少，疴重用药即多，此则医之一隅，何足怪也。又古之医有自将采取，阴干曝干，皆悉如法，用药必依土地，所以治十得九；今之医者但知诊脉处方，不委采药时节，至于出处土地，新陈虚实，一皆不悉，所以治十不得五六者，寔由于此。夫处方者常须加意，重复用药，药乃有力，若学古人，徒自误耳，将来学者须详熟之。” 今人说当代人需要大方，言下之意是古人不需要大方，但偏偏一千多年前的孙思邈也说那个时代的人需要大方，给出的理由又何其相似乃尔，恰恰说明这种观点是不成立的。今人说当代人病种多样化和复杂化，孙思邈说那时“人多巧诈，感病浓重”，这都是拍脑袋想出来的，凭什么说古人患病简单，或“感病轻微”呢？说中药也有耐药性，假定有吧，那古时候也有啊，凭什么就说当代人需要大方呢？至于药材质量的普遍下降，大概人们都能认同，但按孙思邈的说法，那时的药材质量就未必佳。 所以，说现代人需要大方，似也站不住脚。退一步，假设孙思邈所说有误，现代药材的质量确实远逊于古代，那应当考虑加大剂量，但事实是汉代张仲景用药的剂量远超现代绝大多数医生，这又该如何解释呢？而金元时代李东垣用药剂量很轻，即使药味较多，但总剂量仍大大小于现代绝大多数医生，这又该如何解释呢？原因恐怕是多方面的，我初步的考虑是，不同的病种，不同的病情，不同的治疗方法，不同的药物，不同的配伍，所需的剂量大小大概都是不一样的，但我们所知的还太少，所以对这个问题还没有一个合理的解释。但至少有一点可以肯定，就是说因为现在的药材质量差，所以要加大药物的剂量，这个理由是不成立的。同理，说因为现在的药材质量差，所以要多用几味药，要用大方，“重复用药，药乃有力”，其理由同样是不成立的。 上文中，我已对孙思邈、裘老之说作了辨析。但人们仍可能以孙思邈、施今墨、裘沛然诸名医的疗效，来证明大方之优越。其实，这仍是牛头不对马嘴的。孙思邈、施今墨、裘沛然治病疗效卓著，这是毋庸置疑的。在他们的医疗生涯中，对一部分病人采用大方治疗获得很好疗效，也同样毋庸置疑。但有效，并不表示它就是最好的方法。这些医家确已达到相当高的境界，常人多不能企及，但应该说，还有更高的境界需要我们去攀登，这是一个如何精益求精的问题，当然这是很难的，有时是需要借助现代科技的。 五、实践是检验真理的唯一标准 古代一些名方，在今天拆方获得成功，说明了同样的道理。譬如苏合香丸，由15味药物组成，现代医家用其治疗冠心病有效。进一步的研究，精简出一张由6味药组成的冠心苏合丸来，但人们没有因此止步，之后又通过研究，简化为只有两味药组成的苏冰滴丸，而用治冠心病仍有较好效果。当然，苏合香丸原主治传尸骨蒸、殗殜肺痿、疰忤鬼气、卒心痛、霍乱吐痢、时气鬼魅瘴疟、赤白暴痢、瘀血月闭、痃癖丁肿、惊痫、鬼忤中人、吐乳狐魅等多种疾病，目前的精简只是在冠心病这一方面，本方治疗其他疾病效果究竟如何，是否可以精简，这又是另一回事了。 又譬如当归龙荟丸，现代医家用其治疗慢性粒细胞白血病有一定疗效，后因方中麝香价昂而删之，发现未影响疗效，进而多次拆方，最后发现青黛是有效主药，之后又分离合成了青黛中的有效成分靛玉红，现已成为一种治疗慢性粒细胞白血病颇具效果的常用新药。 我自己在临床上习用血府逐瘀汤原方（不作任何加减）治疗某种类型的失眠，用之得当，效如桴鼓。因当归曾一度缺货，而不得不用少一味当归的血府逐瘀汤治疗失眠，没想到获得了同等效果。可见，即使是自己用之得心应手、疗效确凿，而在组方理论上也颇能自圆其说，看似十分合理的方剂，仍未必没有进一步剪裁的可能性。 综上所述，大方的存在是有一定必然性和合理性的，一些大方甚至是有卓越疗效的。但不能说这就是尽善尽美的存在，删减大方为更有疗效、更少毒副作用的较小方剂，还是可能的。这是临床医家的任务，也是现代医药科技工作者值得研究的课题。 一味地反对大方，是没有必要的。持此观点者，见闻与见识多有片面之处，刻板而不能应变，不善解人意，不能明白不得不如此之苦心。当然，对大方顶礼膜拜，也是不必要的。现在有些人，因为古书如《千金方》中颇多大方，而孙思邈向被视为真人，《千金方》又颇难读，这类大方又颇难理解，不免玄之又玄，可是后世及当代一些名医又确有用《千金方》中大方治疗疑难杂症的验案，玄之又玄的东西落到了实处，因此一些人对此高山仰止，也就不难理解了。若有人因此刻意制造一种高深莫测的境界，故弄玄虚，是可鄙视的，而现实中上当者的确不在少数。 江西医家朱炳林先生有一段夫子自道：“我初习医时，曾见到古代一医家‘法贵乎活，方贵乎纯’的话，十分欣赏，几乎把它当成了八字真言。对药味多，君臣佐使难以区分的方子，以其不纯而不留心。但临床日久，方觉所见太偏。看似不纯的大方，可所取得的疗效常出人意外，实践是检验真理的唯一标准，既然有效，必然契合病机，方为有制之师，其组方立意便深，只是个人悟性太低，难以参透此中玄机罢了。”看来，两种倾向在他一人的前后不同阶段都出现过，但我想不会是他一人这样。 长卿 |
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