卒中相关性肺炎

①苇茎汤合麻杏石甘汤加减
痰热蕴肺证：咳嗽、身热、痰多质黏稠、痰色黄、胸痛胸闷，口干、尿黄、腹胀便秘，舌红、苔黄或黄腻、脉滑数。


麻黄10g ，杏仁10g ，石膏30g ，甘草10g ，芦根30g ，冬瓜子15g ，桃仁10g ，薏苡仁20g ，黄芩15g ，法半夏10g ，桔梗10g ，枳实10g ，苏子15g ，檀香5g ，浙贝母 15g ，大黄 5g


中医学相关典籍中没有与卒中相关性肺炎相对应的病名， 目前多认为该病是继发于中风之后， 以肺系症状为表现的疾病， 归于 “咳嗽” 、 “喘证”的范畴，但是卒中相关性肺炎与单纯的咳嗽或喘证不同，有其特殊性，它的病因病机与中风有着密切关系，其发生发展也和脑卒中的病情密不可分。
本病的病位在肺， 与脾密切相关。 脾胃可以将饮食水谷化成营养物质滋养人体，而当脾胃功能失常时，水谷不能被运化，这将会导致痰浊的形成，痰浊影响到肺，则使肺气肃降失常，最终引起咳嗽。清代医家黄元御认为“咳证缘土湿胃逆” ，咳嗽一证与脾虚不能运化水湿，进而聚生痰浊，导致肺气上逆，产生咳嗽有密切关系，痰既是该病的病理因素，又是其病理产物。中风多见于中老年人，防御功能下降，肺脏易感受外邪或因它脏病变及肺而发为咳嗽，在该病中，中风为病之本，咳嗽为病之标，在疾病发展过程中，痰、热、瘀成为其主要的病理因素，临床表现以痰热蕴肺证多见。
痰热蕴肺型卒中相关性肺炎的临床表现为： 咳嗽， 咳痰， 痰黄质黏稠，可伴胸痛胸闷，口渴欲饮水，发热，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。 “痰” 、 “热” 为该病重要的病理因素， 其治疗应以清热肃肺、化痰止咳为主。






②加减涤痰开窍汤合醒脑静
痰热郁肺证：咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，痰多质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或咯血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。


南星（姜制）12g 、半夏 12g 、枳实 10g 、茯苓 10g、橘红 6g 、石菖蒲 10g 、党参 12g、 竹茹 10g、远志 10g、川芎 15g 、炙甘草 3g


醒脑静注射液，清热解毒，凉血活血，醒神开窍。可用于气血不相顺接，上逆冲脑，脉络瘀滞所致的中风昏迷，肢体不利，嘴角歪斜等。是在安宫牛黄丸基础上改制而来，主要是由麝香、郁金、冰片、山栀等药物的提取物组成，具有芳香化浊活血、清心利脑开窍的作用。安宫牛黄丸出自吴鞠通的《温病条辨》“邪入心包，舌誉肢厥，牛黄九主之”，主治热陷心包，痰热闭阻之证。功效醒脑开窍、清热解毒、镇静止痉。其中麝香气味及香，走窜之性最烈，尤为开窍醒脑；犀角、黄苏、牛黄、山栀子清热解毒，泻心包之郁火；冰片亦辛香走窜、通窍醒神但力虽不及麝香，却与麝香协同发挥兴奋中枢的作用，加强了开窍之功；郁金辛寒，行气解郁凉血破瘀，协同麝香、冰片开窍通络，协调山栀子清热凉血；珍珠、朱砂安神定志止痉， 改善患者脑功能。 动物实验亦证实， 醒脑静注射液具有抑制 TNF-a、IL-6、等炎症因子以及对中枢神经系统的调节作用， 并能影响神经细胞的凋亡， 抗氧化作用，清除氧自由基，对卒中后出现昏迷的患者还具有良好促醒作用。在运用醒脑静治疗相关疾病时发现对于患者神志功能的恢复其的确有明显的治疗作用， 其中又以对轻、中度意识模糊者效果较好，故入组时剔除了神志正常和昏迷者；而祛痰之效不明显，因此治疗卒中相关性肺炎痰热蒙神证时应加入相应的涤痰开窍药物。


加味涤痰开窍汤是在古方涤痰汤的基础上加用了远志、川芎二味。涤痰汤收录于《证治准绳》 ，方中橘红、南星、半夏利热燥而袪邪痰其中用姜制为了加强祛湿化痰止咳之效；党参、茯苓、甘草补心益脾而泻火；竹茹涤痰解郁；枳实破痰利膈复气机升降；石菖蒲祛痰辟秽以开窍通心；所加之药选择远志，一则因为涤痰汤开窍之效一般，而远志本具有安神益智、祛痰开窍之功，二则其可与南星、石菖蒲相配伍可治疗痰阻神窍的精神错乱，适合痰热蒙神证的临床患者；加川芎是考虑到其为血中之气药，原方行气活血之力较弱， 《日华子本草》言其治一切风，一切气，一切血，故可风息痉止、气行痰化、血行热消，故加用。诸药合用则热除、痰消、火降、气顺。 在治疗因痰与火阻于神窍的同时兼治疗塞其经络而致的舌本强而难语以及痰气郁结、肺气不利导致的咳嗽咯痰。治本同时兼有顾标。


金元四大家之一的朱丹溪提出“湿土生痰，痰生热，热生风”，“半身不遂，大率多痰”， 认为中风实际上是湿痰郁积后化热生风而致；元朝王履《医经溯泪集·中风辨》从病因学角度，将中风分为“类中”、“真中”，指出因外风而致病为“真中”，因火热、痰湿、内虚等致病为“类中”，可见卒中和咳嗽在临床应该是紧密相连、不可分割的。
（附）新加二陈汤：半夏 ，陈皮 ，茯苓 ，甘草， 苏子 ，黄芩， 栝蒌，射干， 大黄 ，枳实






③祛瘀生新方结合针灸
黄芪30g、党参20g、半夏20g、陈皮20g、麦冬15g、黄芩10g、知母10 g、泽泻10 g、白术15g、炙甘草10 g、桃仁10 g、红花10 g、丹参10 g、川芎10 g
随证加减：湿热内盛者加车前草、滑石清热祛湿；热象明显者加柴胡、山栀清热泻火；热入营血者加丹皮透热转气；热盛动风者加钩藤、天麻平肝熄风；阴虚火旺者加地骨皮、熟地黄滋阴降火；寒湿者加淫羊藿温阳通脉：气虚血瘀者重用黄芪补气。
方中重用黄芪补中益气，党参益气生津，取其补益肺脾之功，脾为生痰之源，肺为储痰之器，且脾胃为后天之本，脾健则后天机体生化有源，全身气血不衰；肺朝百脉，肺气充盈，则精气输布有源，五脏六腑得以滋养。黄芪与党参相须为伍则固本培元，气阴双补；半夏归脾、胃、肺经，有燥湿化痰、消痞散结之功效，配合陈皮，二者相须为用，使理气健脾、燥湿化痰之功效尤著；白术、炙甘草助黄芪、党参益气健脾，并能祛痰止咳，调和诸药；麦冬，一则助党参养阴生津之效，二则润肺清心，防黄芪、半夏温热之性：佐以黄芩、泽泻、知母，三药均性寒，归肺、胃、膀胱经，三药合用清三焦之虚实火热；桃仁、红花取其活血化瘀之功，肺与大肠相表里，桃仁兼以止咳通便；丹参归心、脾、肝、肾经，为四经血分之药，有活血祛瘀之效用；气行则血行，丹参与川芎为使，“ 上行头目，下调经水，中开郁结” 。综合全方，益气健脾、清热养阴、行气活血通经，固本培元，补虚泻实是本方的配伍特点。

针法取穴：血海、足三里、阴陵泉、曲池、太冲、合谷、三阴交、丰隆，太溪、太白，有吞咽困难者加廉泉。方法：患者取仰卧位，双上肢肘关节屈曲约90。，双手置于腹部，双下肢自然伸直。用75％酒精对穴位进行常规消毒，足三里、阴陵泉、三阴交、太溪、太白行提插捻转补法，曲池、太冲、合谷、丰隆、血海行提插捻转泻法，廉泉行平补平泻手法。其中，曲池直刺0．5～1．0寸，合谷直刺0．5～1．0寸，血海直刺1．0～1．5寸，丰隆直刺1．0～1．5寸，太冲直刺0．5～0．8寸，足三里直刺1．0 ～2．0寸，阴陵泉直刺1．0～2．0寸，三阴交直刺1．0～1．5寸，太溪直刺0．5～0．8寸，太白直刺0．5～0．8寸，廉泉向舌根斜刺0．5～0．8寸。7天为一疗程，每疗程针刺6天。
足三里为足阳明经合穴，阳明经为多气多血之经，脾胃为“ 气血化生之源” ，足三里可以通过益气养血、行气活血而起到活血化瘀、疏通脑络的作用。血海善治血证，为足太阴脾经之要穴，有养血益气、祛湿健脾、活血通经、行血化瘀之功用。阴陵泉为足太阴脾经之合穴，“ 合主逆气而泻” ，有健脾化湿、活血化瘀之效。曲池为手阳明大肠经合穴，肺与大肠相表里，故曲池穴有通腑泄浊，清热利湿，调和气血，亦有祛风湿、通经络之功。太冲与合谷配伍，首见于《针灸大成》，日：“ 四关者，太冲、合谷是也。” 合谷、太冲皆为本经之原穴，合谷为阳，太冲为阴；气为阳，血为阴；合谷善调气，阳明经乃多血多气之经，太冲主调血，肝经多血少气，肝藏血，体阴而用阳。两穴相配，一阳一阴，一腑一脏、一上一下，一气一血，相得益彰，具有疏通经络、调气和血、活血化瘀、平肝潜阳、疏肝解郁之功，故临床常配合应用，称为“ 开四关” 。临床应用“ 四关” ，多取其促进气化功能、通行气血之功，以应“ 气为血之帅，血为气之母” 、“ 气行则血行，气滞则血瘀” 。丰隆穴为足阳明经络穴，有化痰降浊、运脾通腑之功效，是临床治疗痰病的重要取穴。《玉龙歌》日：“ 痰多宜向丰隆寻” ，也为丰隆善治痰证的特点，提供重要理论依据。三阴交为足太阴脾经本经经穴，又为足三阴经之交会穴，具有健脾利湿、补益肝肾、活血化瘀的作用。太溪穴太白穴记载最早见于《灵枢· 九针十二原》，是足少阴肾经与足太阴脾经的输穴和原穴，原穴为脏腑元气经过和留止之处，五行属土，土为万物生化之本，故“ 五脏有疾也，当取之十二原” 。且肾为先天之本，脾胃为后天之本，针刺以补法有补养振奋先天与后天之精气之效。《素问· 骨空论》日：“ 任脉者，起于中极之下，以上毛际，循腹里，上关元，至咽喉，上颐，循面，入目” 。咽喉处即为廉泉穴所在。廉泉为任脉临床常用重要腧穴之一，根据“ 经脉所过，主治所及” 、“ 腧穴所在，主治所在” 的腧穴主治特点，对治疗卒中后吞咽困难、舌缓流涎等咽喉口舌病证有一定的治疗效果。吞咽功能障碍是卒中相关性肺炎的重要独立危险因素，与卒中相关性肺炎的发生密切相关，故选用此穴专门针对中风后吞咽困难障碍。