卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质炎症[1]。它是卒中后主要并发症之一，发生率为7%～22%[2]。相关研究表明，年龄、意识水平、机械通气是SAP发生多重耐药的危险因素[3]。目前，SAP主要以抗菌药物治疗为主，但疗效欠佳，经济负担较重[4]。并且病程较长的SAP患者后期极易合并多重细菌及真菌感染，出现多重抗生素耐药，即卒中相关性肺炎多重耐药，使病情笃重、治疗棘手。因此，一套治疗SAP多重耐药的有效方法显得尤为迫切。在临床实践过程中，针对卒中相关性肺炎多重耐药患者，广东省名老中医金远林充分发挥中医药治疗优势，暂停抗菌药物使用，依据中医基本理论，对SAP多重耐药患者进行中医辨病、辨证论治，总结出几种SAP多重耐药的常见证型，并提出相应的经验方剂，疗效确切。
患者，女，75岁，2017年5月3日初诊。主诉：突发意识不清2 h。予入院治疗，刻诊：神志欠清，高热，咳嗽，喉部痰鸣，经气道内可吸出少量黄白黏痰，四肢抽搐，手足心热，舌红而干，少苔，脉细数。查体：体温波动于37.7~39.4 ℃之间，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在痰鸣音。中度昏迷，双侧瞳孔不等大，左∶右=2 mm∶5 mm，对光反射消失，病理征（+）。辅助检查：头颅CT示：左侧额颞叶大面积脑梗死；痰液常规：白细胞（++++），可见大量革兰氏阳性球菌、杆菌；床旁胸片：两肺下叶炎症。中医诊断：中风病-中脏腑；中风后咳嗽（阴虚火旺证）。西医诊断：急性脑梗死；卒中相关性肺炎。予头孢曲松抗感染，并取气管套管中的痰液培养，痰培养示：金黄色葡萄球菌(MRSA+)、肺炎链球菌，药敏示：万古霉素敏感，亚胺培南西司他丁钠、头孢哌酮舒巴坦中介，余全部耐药，发展为SAP多重耐药。相继予亚胺培南西司他汀钠、万古霉素抗感染各1周，感染仍未控制。予停用抗生素类药物，采用中医药治疗。治以滋阴降火，润肺化痰，拟方增液汤加味。处方：玄参30 g，麦冬20 g，生地黄15 g，五味子15 g，牡丹皮20 g，赤芍15 g，地骨皮20 g，泽泻15 g，茯苓15 g，枇杷叶15 g，鱼腥草10 g，桔梗10 g，蒲公英20 g，白花蛇舌草30 g，肉桂5 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。
连续服用7 d，体温较前下降，波动于37.4~38.5 ℃，咳嗽咳痰较前明显减少，原方去鱼腥草、白花蛇舌草等清热之品，续服20 d。后复查痰培养及药敏：金黄色葡萄球菌(MRSA+)、肺炎链球菌，对头孢曲松钠、头孢哌酮舒巴坦敏感，余中介、耐药。根据药敏结果予头孢曲松钠抗菌，并配合中药治疗，此后患者体温正常，咳嗽、咳痰等症状基本消失，病情稳定。
按语：本例患者素体阴虚，肺阴不足致虚热内灼，灼津为痰，肺失濡润，气逆而咳。发病日久，母病及子，致肾阴亏虚；虚火上炎，灼伤肺阴，肃降无权，导致虚咳。辨病属“中风后咳嗽”，辨证属阴虚火旺证。阴虚内燥，肺失濡养，故干咳痰少质粘；阴虚火旺，则手足心热；津液不足而致舌红而干、少苔；脉细数为阴虚内热之象。治以滋阴降火，润肺化痰，拟方增液汤加味。方中重用玄参，苦咸而凉，滋阴润燥，壮水制火，启肾水以滋肺阴，为君药。生地黄甘苦寒，清热养阴生津，助玄参滋阴之力；麦冬甘寒，归心、肺、胃经，滋肺胃阴以润燥，三药合用，养阴增液润肺；牡丹皮、赤芍、地骨皮清热凉血除蒸；枇杷叶、鱼腥草、蒲公英、白花蛇舌草清肺解毒，止咳化痰；桔梗宣肺利咽祛痰，载药入肺；五味子收肺止咳，益气生津；泽泻、茯苓利水渗湿；肉桂引火归元，又防大队滋阴清热药寒凉太过。诸药合用，既清热润肺、止咳化痰以治其标，又滋肺肾之阴以治其本。
患者，男，76岁，2017年9月7日初诊。主诉：脑出血术后昏迷3年余。予入院治疗，刻诊：神昏，低热，咳嗽，喉中痰鸣，留置气管套管可见中等量白黏痰排出，寐可，小便失禁，大便黏滞不爽。舌质暗，苔白腻，脉濡滑。查体：体温波动于37.5~37.9 ℃，喉间可闻及痰鸣，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。中昏迷，格拉斯哥昏迷指数（GCS）2分，四肢痉挛性瘫痪，双侧巴氏征（＋）。辅助检查：胸部CT示：左肺上叶及右肺下叶炎症，右侧少量胸腔积液。中医诊断：中风病-中脏腑；中风后咳嗽（痰湿壅盛证）。西医诊断：脑出血术后持续植物生存状态；高血压病3级 极高危组；左侧侧脑室穿刺引流术后；卒中相关性肺炎。予左氧氟沙星注射液经验性抗感染，并行痰培养：铜绿假单胞菌，药敏示：哌拉西林/他唑巴坦、曲氨南中介，余全部耐药。试予哌拉西林/他唑巴坦+头孢他啶联合抗感染2周，诸症不解。予停用抗生素类药物，采用中药治疗。治以健脾祛湿，化痰止咳，方用二陈汤加减。处方：陈皮10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，炙甘草5 g，佛手10 g，浙贝母15 g，青蒿10 g 川楝子5 g，麸炒白术10 g，鱼腥草10 g，姜竹茹15 g，枇杷叶15 g，通草10 g，白花蛇舌草30 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。
连续服用7 d，体温降至正常，咳嗽减少，痰量减少，痰白清晰易咳出，遂于原方去青蒿、川楝子、鱼腥草、白花蛇舌草等清热之品，加薏苡仁、白扁豆等健脾利湿，续服。2周后复查痰培养及药敏：铜绿假单胞菌；头孢他啶、多黏菌素B敏感，余中介、耐药。遂予头孢他啶抗菌，并继续配合中药治疗，后患者咳嗽咯痰诸症基本消失，病情平稳，予二陈汤合四君子汤加减调理善后。
按语：金远林指出，中风病的核心病机为瘀，瘀是指人体气、血、津液、精运行不畅、瘀滞不通的一种病理状态，而不仅指“瘀血”，具体包括气郁、痰阻与血瘀[5]。中风后咳嗽的病机为气郁、痰阻和血瘀等内邪干肺，或为中风后久病体虚，脾失运化，水谷不能化生精微上输以养肺，反聚成痰，上贮于肺，肺气壅塞，上逆为咳。其中，痰阻贯穿本病的始终，是中风后咳嗽的病理基础。因此，“祛痰”“化痰”“导痰”“涤痰”之法显得尤为重要。本例患者证属痰湿壅盛证：痰湿阻肺，肺失宣肃，故见白色黏痰；脾失健运，水湿疏布异常，可见小便失禁，大便黏滞不爽；苔白腻，脉濡滑乃痰湿壅盛之征象。治以健脾祛湿，化痰止咳，方用二陈汤加减。方中陈皮、法夏燥湿化痰；姜竹茹、枇杷叶、浙贝母清热化痰，以增祛痰之力；“脾为生痰之源”，故予茯苓、麸炒白术、佛手健脾渗湿，“脾复健运之常，而痰自化矣”。鱼腥草、白花蛇舌草清肺解毒，止咳化痰；通草利尿通淋，予湿邪以出路；少佐青蒿、川楝子防痰湿郁久化热。全方共奏健脾祛湿，化痰止咳之功。
患者，女，65岁，2017年3月21日初诊。主诉：左侧肢体无力5年，失语、右侧肢体无力2年余。予入院治疗，刻诊：神清，高热，失语，咳嗽咳痰，痰多色黄质稠，胁痛口苦，腹胀，纳眠差，小便色黄质浊，大便黏腻不爽，舌红苔黄腻，脉弦数。查体：体温波动于38.5~39.4 ℃之间。双肺呼吸音粗，右肺可闻及湿啰音。辅助检查：胸部CT示：右肺炎症。降钙素原：0.31 ng/mL。痰培养示：（1）大肠埃希菌，产ESBLs（+），药敏示：全部耐药；（2）白色念珠菌，药敏示：氟康唑中介，余均耐药。中医诊断：中风病-中经络；中风后咳嗽（湿热内蕴证）。西医诊断：脑梗死后遗症期；卒中相关性肺炎多重耐药。试予氟康唑+头孢哌酮舒巴坦钠联合抗感染，2周后诸症不解。予停用所有抗生素类药物，采用中药治疗。治以清热祛湿，疏肝散郁为法，方用小柴胡汤加减。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，北沙参15 g，陈皮10 g，法半夏10 g，佛手10 g，茯苓15 g，炙甘草5 g，生姜5 g，青蒿10 g，川楝子10 g，车前草10 g，泽泻10 g，川牛膝15 g，通草10 g，姜竹茹15 g，枇杷叶15 g，鱼腥草10 g，白花蛇舌草30 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。
连续服用7 d，患者体温下降，波动于37.5~37.7 ℃，咳嗽减少，痰量减少，色黄白相间，腹胀缓解，仍纳差，小便色黄质清，大便调。病情好转，原方去佛手、川楝子、通草、白花蛇舌草，加炒山楂、炒神曲以健脾消食和胃，续服2周。后复查痰培养及药敏：（1）大肠埃希菌，产ESBLs（+），药敏示：头孢哌酮舒巴坦钠敏感，余均耐药；（2）白色念珠菌，药敏示：氟康唑敏感，余均耐药。根据药敏试验结果予氟康唑+头孢哌酮舒巴坦钠联合抗感染，并随证调整原方继续予中药治疗，此后患者体温正常，无咳嗽咳痰，无腹胀，纳眠可，二便调，病情明显好转。复查胸部CT示：右肺下叶纤维灶。降钙素原：0.09 ng/mL。遂予小柴胡汤原方调理善后。
按语：湿邪重浊黏滞，阻滞气机，清阳不升，浊阴不降；湿热互结，热不得出，湿不得泄，而致湿热内蕴。本例患者因湿热蕴结，致脾失健运，水湿内停，气机升降失调，故而腹胀，纳眠差，小便色黄质浊，大便黏腻不爽；湿浊内生，蕴而化热，内蕴肝胆，疏泄失职，肝气郁滞，而致胁痛口苦；湿热闭肺，肺失宣肃，炼津成痰，而致咳嗽咳痰，色黄质稠；舌红苔黄腻，脉弦数乃湿热内蕴之征象。辨病属中风后咳嗽，辨证属湿热内蕴证。治以清热祛湿，疏肝散郁，方用小柴胡汤加减。方中柴胡苦平，入肝胆经，透邪泄热，疏肝解郁；黄芩泻火除湿，擅清肺热；二药相合，升清降浊，调和表里，既可调肝胆之气机，又可清泄内蕴之湿热；陈皮、法半夏、佛手行气和胃降逆，燥湿化痰；姜竹茹、枇杷叶、鱼腥草、白花蛇舌草清肺解毒，止咳化痰；青蒿、川楝子清肝胆湿热，车前草、泽泻、茯苓清热利湿；北沙参养阴清肺，益胃生津；川牛膝、通草利尿通淋，导湿热之邪从小便出。诸药合用，可清热祛湿，疏肝散郁，止咳化痰。
针对此证型，金远林以小柴胡汤加减，而不用祛湿热效果更专的龙胆泻肝汤、蒿芩清胆汤之类，主因卒中后并发肺炎患者，常出现正气耗伤而邪气未清的相持状态，且祛湿清热之品多伤正气，易引邪深入，化生它证，故而采用和法，较之清法，力虽缓而效更佳。
患者，男，63岁，2016年8月5日初诊。主诉：脑出血后意识丧失1年余。予入院治疗，刻诊：神昏，高热，咳嗽咳痰，痰多色白质稀，面色苍白，汗多，四肢厥冷，小便清长，大便溏泻。舌淡胖伴齿痕，苔白滑，脉数。查体：体温波动于39.5~40.5 ℃之间。辅助检查：胸部CT示：右肺下叶肺炎；痰培养示：铜绿假单胞菌；药敏示：全部耐药。中医诊断：中风病-中脏腑；中风后咳嗽（脾肾阳虚证）。西医诊断：左侧颞顶叶脑出血脑内血肿清除术后；卒中相关性肺炎多重耐药。予头孢曲松钠联合左氧氟沙星注射液抗感染，连续抗感染2周，诸症不解。予停用一切抗生素，采用中药治疗。治以温补脾肾，温中化痰，甘温除热，方用真武汤合补中益气汤加减。处方：炮附片10 g，白芍10 g，茯苓15 g，生姜10 g，黄芪20 g，党参15 g，陈皮10 g，麸炒白术10 g，升麻10 g，当归10 g，柴胡10 g，炙甘草9 g，干姜5 g，巴戟天10 g。14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。
连续服用2周，体温下降，波动在37.6~38.5 ℃，咳嗽咳痰稍好转，面色好转，四肢温，无冷汗，小便清晰量可，大便软，1~2次/d，原方去干姜、巴戟天，续服2周。后予复查痰培养及药敏：铜绿假单胞菌，哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星敏感，余耐药。根据药敏结果予哌拉西林/他唑巴坦抗菌，并继续予中药治疗，此后患者体温逐步降至正常，偶有咳嗽，痰量明显减少，易咯出，病情相对平稳。复查胸部CT示：右肺下叶感染性灶较前明显减少。予真武汤加减调理善后。
按语：本例患者脏腑之气虚衰，脾失运化，内生湿浊，聚湿生痰；肺为储痰之器，痰湿壅滞，肺宣发肃降失职；肾阳虚衰，水不化气而致痰湿内停，气失摄纳而上逆为咳，膀胱气化失司而见小便清长。辨病属中风后咳嗽，辨证属脾肾阳虚证：脾阳虚，则痰多色白质稀，大便溏泻；肾阳虚则面色苍白，汗多，四肢厥冷。治以温补脾肾，温中化痰，方用真武汤合补中益气汤加减。本方以炮附片、巴戟天为君，温肾助阳，化气行水，兼暖脾土，温运水湿；臣以黄芪补中益气，升阳固表；党参补气健脾，茯苓利水渗湿，使水邪从小便去；白术健脾燥湿，当归养血和营，助人参、黄芪补脾气；陈皮理气和胃化痰，加干姜温肺化饮，助附子温阳散寒；少佐升麻、柴胡升阳举陷，佐以生姜温散，合苓、术宣散痰湿；白芍亦为佐药，一者利小便以行水气，再者可防炮附片、巴戟天燥热伤阴。全方以温阳健脾为主，化痰止咳为辅，标本兼治。
金远林认为，对于临床所见之复杂病例，不仅要恪守辨证论治的思想，同时应当辨病，两者结合，对疾病的把握才更准确。卒中是以突发半身不遂，口舌歪斜，言语不利，甚则突然昏仆，不省人事为主症，属于中医学的中风病范畴。SAP为卒中的并发症，以咳嗽，咳痰，发热等为主症，属于中医学的咳嗽范畴。由于咳嗽发生于中风之后，依据中医病名命名规律，金远林认为SAP的中医病名为中风后咳嗽[6]，该病名既突出症状，又点出病因，符合中医疾病病名的要求，具有临床应用的合理性。在此基础上，再进行辨证论治，指导遣方更精准，即金远林所言，先“定位”，再“定性”。
金远林总结多年临床经验，认为卒中相关性肺炎的基本病因为脏腑虚损，或复感六淫外邪；基础病机主要有气郁、痰阻和血瘀直接或夹杂六淫客肺，致肺气宣降失常，引发咳嗽咳痰。病性属本虚标实，虚实夹杂。建立了以固本培元、健脾清肺化痰、活血化瘀通经的基本治法。
金远林深刻领会张仲景“但见一证便是，不必悉具”的思想精髓，认为其言之“一证”，实为反映核心病机之“主证”。此乃张仲景借论小柴胡汤证的运用示人以执简驭繁之法。受此启发，针对病机复杂、临床症状不甚典型、难以用一个证型完整概括的情况，金远林通过望神色、舌象，询问家属关于病人的饮食、二便及痰液情况，切脉及肤温等方式，抓主症，辨核心病机，定核心处方。
金远林认为，中医治疗SAP多重耐药的主要机制可能为：（1）扶正祛邪：对于长期使用抗菌药物而临床症状无好转者，辨证予以中药内服以扶正祛邪，提升机体免疫力；（2）提高耐药菌对抗生素的敏感性：对于SAP多重耐药患者，暂时停用抗菌药物，辨证运用中药内服，改善机体内环境，提高耐药菌对抗生素敏感性，促进炎症吸收及组织修复，提高机体免疫力，改善疾病预后。
综上，在SAP出现多重耐药，现代医学治疗效果不佳时，金远林主张暂停抗菌药物，采用中医辨病、辨证论治相结合，既对症治疗，同时调理机体，待机体对抗生素的敏感性提高后，再予抗菌药物治疗，确有疗效。
[1] HEUSCHMANN P U， KOLOMINSKYRABAS P L， MISSELWITZ B， et al. Predictors of in-hospital mortality and attributable risks of death after ischemic stroke：the German Stroke Registers Study Group[J].Acc Current Journal Review，2004，13(12)：19-20.
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[5] 金远林，周凌云.论“瘀”与中风[J].云南中医学院学报，2012，35(10)：34-36.
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（收稿日期：2018-09-14 编辑：刘国华）
