患者，男，52岁。因“2月余内体重减轻4公斤，后背、右肋骨疼痛1月余”入院，患者曾于2013年6月7日外院门诊胸片检查提示右上肺结节影，右侧第4肋骨骨折待排。6月10日我院胸部CT（computed tomography）检查显示腰椎、骶椎及双侧髂骨多发骨质破坏。20日正电子发射型计算机断层显像/计算机断层扫描（positron emission computed tomography/computed tomography: PET/CT）检查显示全身骨骼广泛溶骨性骨质破坏（枕骨、下颌骨、舌骨、甲状软骨、颈椎、腰椎、骨盆、胸骨、肋骨、肩胛骨和四肢长骨近端均伴有糖代谢增高，最大标准摄取值（standard uptake value：SUV）为8.80 g/ml，考虑转移性骨肿瘤或多发性骨髓瘤可能。28日实验室检查：红细胞5.08×1012/L,血红蛋白153 g/L,血小板121×109/L,白细胞6.79×109/L,白细胞分类正常；乙肝表面抗原阴性；白蛋白34 g/L,丙氨酸氨基转氨酶 177 U/L，a-谷氨酰基转移酶 135 U/L，乳酸脱氢酶 280 U/L，其余生化指标正常。
体格检查
体温36.8 ℃，呼吸20次/min，血压120/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa),全身皮肤无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，巩膜无黄染；胸廓无畸形，双肺叩诊清晰，呼吸音清；心前区无隆起，心界不大，心率88次/min，律齐；腹部平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/min；四肢无畸形，活动自如；神经系统检查阴性。
1.骨髓细胞学：骨髓穿刺液标本外观呈独特的黑色墨汁样颜色，晾干未染色髓液涂片呈灰褐色（图1 a)。涂片瑞-姬氏染色后显微镜下发现大量单个散在或簇状分布的含黑色素颗粒细胞，细胞呈不规则形状，核染色质疏松，核仁1～2个不等；细胞浆中沉积数量不等的深黑色颗粒，颗粒大小为细小或粗块状，部分黑色颗粒散落在细胞外，部分胞浆中能见空泡（图1 b、c、d)。根据细胞异质性与颗粒颜色怀疑黑色素瘤骨髓转移可能。
图1骨髓涂片形态学检查
注：a图为2张骨髓未染色涂片颜色呈灰褐色；b～d图骨髓涂片染色后镜下见含黑色素颗粒的肿瘤细胞。（瑞-姬氏染色 ，b图与c图×400；d图×1 000）
2.骨髓活组织检查：骨髓活检镜下骨小梁间可见大量异常增生细胞，并见色素沉积。免疫组织化学结果：HMB45(+ +)，A103(+)，CD61 (少数+)，CD68 (组织细胞+)，PSA(-)，CK7(-)，MPO(-),见图2。结合病理活检及免疫组织化学染色诊断恶性黑色素瘤，建议寻找原发病灶。
图2 骨髓活检免疫组化染色结果
注：a图为A103 (+)；b图为HMB45 (+ +)；c图为MPO(-)；d图为CK7(-)。（ EnVision，×200）
黑色素瘤骨髓转移
患者收治入本院肿瘤分部，7月18日局麻下行背部痣切除术，术后病理诊断内皮痣。完善多项检查后，予注射用重组人干扰素a2a 300万国际单位（IU）进行治疗，900万IU时出现肝损并保肝治疗，2周后肝损好转，主动要求出院。后未能跟踪随访。
恶性黑色素瘤在全球的发病率越来越高，占所有恶性肿瘤的1～3%[1]。转移性黑色素瘤常累及淋巴结，偶尔先侵犯附近皮肤，最终转移至内脏器官。常见转移部位是肺，其次为大脑、肝脏、骨髓、肠道[2]。黑色素瘤广泛转移至骨髓比较少见，Savage等[3]报道97例恶性黑色素瘤中5.4%出现骨髓累及，肿瘤主要来源于后腹膜、肛管、扁桃体、鼻腔、眼部黑色素瘤。而其最常见的血液学表现为贫血，其次是血小板减少,全血细胞减少和幼粒、幼红细胞性贫血，有1例报道外周血出现肿瘤细胞。Wolff等[4]报道1例白细胞显著增多的骨髓转移性黑色素瘤，可能是骨髓肿瘤浸润，肿瘤细胞产生的细胞因子或其他介质引起白细胞增多。也有黑色素瘤伴自身免疫性中性粒细胞和血小板减少的报道[5]。本例患者血常规正常，这种情况较少见。大多数恶性黑色素瘤骨髓转移均可找到原发病灶，不明原发灶的骨转移性黑色素瘤较少，约占5%～15%。文献报道骨髓累及的黑色素瘤以无黑色素型为主[6]。骨髓细胞形态学作为实体瘤诊断的重要补充手段，较难对无黑色素颗粒的肿瘤细胞与其他淋巴瘤、上皮细胞和小圆细胞肿瘤鉴别，只能提示骨髓癌转移，如果组织学上肿瘤细胞为多边形或梭形细胞，伴有明显核仁时应怀疑黑色素瘤可能。
免疫组化对恶性黑色素瘤的诊断具有重要意义，常用标记为波形蛋白、S-100蛋白、HMB-45、A103、黑色素细胞酪氨酸酶、小眼相关转录因子[7]。本例尽管临床表现不典型且原发病灶未明，但骨髓液标本呈现独特的黑色墨汁样颜色，染色后显微镜下黑色、清晰、量多的颗粒是骨髓内造血细胞所不应出现的，强烈提示黑色素瘤可能，最后通过活检与相应的免疫组化标记A103、HMB-45强阳性做出恶性黑色素瘤诊断。这是一例具有独特形态学特点的骨髓转移性黑色素瘤，且原发病灶未明确，最终通过骨髓穿刺涂片检查提示才得以明确诊断的病例。为此，检验人员应加强学习，高度重视骨髓细胞形态学检查在少见类型骨髓转移癌中的诊断价值。
[1] Rigel DS, Friedman RJ, Kopf AW. The incidence of malignant melanoma in the United States: issues as we approach the 21st century. J Am Acad Dermatol, 1996, 34: 839-847. PMID: 8632084
[2] de la Monte SM, Moore GW, Hutchins GM. Patterned distribution of metastases from malignant melanoma in humans. Cancer Res, 1983, 43(7): 3427-3433. PMID: 6850649
[3] Savage RA, Lucas FV, Hoffman GC. Melanoma in marrow aspirates. Am J Clin Pathol, 1983, 79(2): 268-269. PMID: 6186139
[4] de Wolff JF, Planken EV, den Ottolander GJ. Extreme leucocytosis and splenomegaly in metastasised melanoma. Neth J Med, 2004, 62(5): 164-167. PMID: 15366701
[5] White JD, MacPherson IR, Evans TR. Auto-immune neutropenia occurring in association with malignant melanoma. Oncol Rep, 2003, 10(1): 249-251. PMID: 12469177
[6] Villarrubia J, de Misa RF, Escribano L, et al. Amelanotic bone marrow infiltration secondary to pigmented malignant melanoma. J Dermatol, 1995, 22(8): 620-622. PMID: 7560463
[7] Yaziji H, Gown AM. Immunohistochemical markers of melanocytic tumors. Int J Surg Pathol, 2003, 11(1): 11-15. PMID: 12598911
本文于2014年发表于中华检验医学杂志，2014, 37（10）: 787-789
