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张润民主任应用经方临证体会 高珊 徐彩凤△ （天津市北辰区中医医院中医内科，天津300400） 【摘要】张润民主任承仲景真谛，恪守经典，全面继承，临证时又善于发挥，应用经方小柴胡汤治疗妊娠期发热、睡眠障碍，小青龙汤治疗慢性支气管炎，真武汤治疗慢性心力衰竭、慢性肾衰竭，古方今用，相济而能。 【关键词】小柴胡汤证；《金匮要略》；《伤寒论》；汤剂；小青龙汤；真武汤 【中图分类号】R256.19；R289.5 【文献标识码】A 【文章编号】1002-2619(2016)09-1289-03
例1 妊娠期发热 王某，女，30岁。2016-04-05初诊。患者形体偏瘦，首次妊娠，现妊娠13周+2d，妊娠过程顺利。3d前，受凉后出现发热，体温37.6℃，头痛，以两侧太阳穴为主，无明显鼻塞流涕，偶咳嗽，无明显咯痰，因妊娠期未用药，休息未见好转，遂来我院就诊。刻诊：头痛，咳嗽，无咯痰，精神差，心烦，口苦，纳差，二便尚可，舌红，苔黄腻，脉弦数。体温(T)：37.5℃，听诊：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性哕音。西医诊断：妊娠期发热。中医诊断：外感发热。证属少阳失和。治宜和解少阳，清热解毒。方用小柴胡汤加减。药物组成：柴胡15g，黄芩10g，党参10g，白芍药15g，生姜3片，大枣4枚，桑寄生10g，桔梗25g，金银花20g，甘草10g。日1剂，水煎2次取汁300mL，分早、晚2次服。服2剂后体温下降，诸症缓解，原方继服2剂，愈。 按：患者受凉后出现发热，未予干预，致邪人少阳，少阳经循头身两侧，故头痛以两侧太阳穴为主；邪在少阳，经气不利，郁而化热，胆火上炎，而致心烦、口苦。处方由小柴胡汤去人参、半夏，加党参、白芍药、桔梗、金银花、桑寄生组成。柴胡配黄芩苦寒，一散一清，和解少阳；患者无呃逆，且舌脉热象明显，故去半夏，用生姜和胃；党参、大枣、甘草扶助正气以祛邪，补太阴脾气，防止少阳之邪内传太阴；白芍药养血柔肝，缓急止痛；桑寄生固冲安胎；桔梗宣肃肺气；金银花疏散风热，清热解毒；甘草调和诸药。张主任在小柴胡汤基础上，加用补肾安胎药，全方配伍严密，思路清楚，寒热并用，攻补兼施，共奏和解少阳、清热解毒之功。
例2 睡眠障碍 李某，女，42岁。2016-04-24初诊。患者失眠2个月，既往体健，平素口服艾司唑仑片，效果尚可，因不想依赖西药，就诊于我院。刻诊：失眠，胸胁满闷，夜多烦躁，口苦舌干，盗汗，小便色黄，大便干，舌红，苔黄，脉弦。西医诊断：睡眠障碍。中医诊断：失眠。证属热瘀互结。治宜和解少阳，清热安神。方用小柴胡汤加减。药物组成：柴胡15g，黄芩15g，党参8g，栀子10g，淡豆豉10g，生龙骨10g，生牡蛎10g，大枣3枚，甘草10g。日1剂，水煎2次取汁300mL，分早、晚2次服。服5剂。2016-04-30复诊，患者睡眠明显好转，烦躁、盗汗减轻，继服原方5剂巩固疗效。 按：失眠而兼有胆热之证者，张主任常用小柴胡汤加减。脉弦、口苦、口干、便干、烦躁可视为临床选用小柴胡汤治疗失眠的常见症状。本证为胆失疏泄，郁而化热而致睡眠障碍。胸胁满闷，夜多烦躁，口苦舌干，舌脉皆为少阳证表现。方中柴胡、黄芩和里解外，栀子清上、中、下三焦之火，清心而利小便，以加强本方清热除烦作用；加淡豆豉，有与栀子豉汤合用之义，栀子、淡豆豉相合，宣降调中，清热除烦之力更强；生龙骨、生牡蛎重镇安神，以治烦躁；党参、大枣益气养营，扶正祛邪。全方共奏和解清热、镇惊安神之功。
例3 慢性支气管炎 赵某，男，65岁。2016-01-17初诊。患者慢性支气管炎7余年。2d前受凉后出现喘促、咯痰加重前来诊治。刻诊：咳嗽，喘促，咯白色稀痰，胸闷，倦怠乏力，不思饮食，脘闷恶心，大便稀，无汗，恶寒，舌淡红，苔白滑，脉浮弱证。西医诊断：慢性支气管炎。中医诊断：喘证。证属外寒内饮。治宜温肺化饮，降逆平喘。方用小青龙汤加减。药物组成：麻黄10g，桂枝12g，白芍药10g，细辛6g，干姜10g，半夏12g，茯苓15g，白术12g，党参10g，五味子10g，炙甘草10g。日1剂，水煎2次取汁300mL，分早、晚2次服。服5剂。2016-01-23复诊，患者咳嗽、喘息、咯痰减轻，继服原方5剂，诸症悉除。 按：患者慢性支气管炎多年，根据咳嗽、喘促、咯白色稀痰辨为外寒内饮证。倦怠乏力，不思饮食，脘闷恶心，大便稀，为脾虚之象。因脾为肺之母，肺病日久，子盗母气，致脾虚；脾虚无力运化水湿，水湿凝聚成水饮。痰饮为阴邪，得温则散，脾健则水湿自消。方中麻黄宣肺平喘咳，桂枝温肺化饮，细辛、干姜温肺化饮兼助麻黄解表祛邪，且干姜振奋脾阳，故干姜用量大，半夏降气化痰燥湿，茯苓益气健脾，白术健脾益气燥湿，党参补益肺气，五味子味酸收敛肺气，白芍药益阴血，制约温燥药伤阴，炙甘草益气和中。本方在温肺化饮基础上，加用健脾益气药，应用中医“培土生金”理论，补脾益肺，方药相互为用，疗效较好。
例4 慢性心力衰竭 张某，女，68岁。2015-12-18初诊。间断胸闷、憋气20余年。既往风湿性心脏病病史20余年，长期服用强心剂、利尿剂。1周前，因受凉再次出现胸闷、憋气，无明显胸痛，喘息不得卧。刻诊：神清，胸闷，心悸，不能自主，腹满纳差，尿少，水肿，形寒怕冷，手足不温，舌质淡，苔白腻而润，脉沉细而弱。西医诊断：慢性心力衰竭。中医诊断：水肿。证属脾肾阳虚，水湿内停。治宜益气温阳，渗利水湿。方用真武汤加减。药物组成：制附子12g，白术15g，黄芪30g，茯苓30g，党参20g，丹参20g，白芍药15g，泽泻15g，泽兰12g，川芎15g，干姜9g，三七粉（冲服）3g。日1剂，水煎2次取汁300mL，分早、晚2次服。服5剂。2015-12-24复诊，患者胸闷、憋气明显缓解，尿量大增，腹胀缓解，水肿减轻，纳食可。嘱服用济生肾气丸9g，每日3次服，服用7d后症状基本消除。 按：制附子合干姜温肾脾阳，白术、茯苓健脾利湿，黄芪、党参益气利水，丹参、白芍药、三七活血化瘀，泽泻、泽兰利尿消肿。患者为心力衰竭表现，但心力衰竭表现为标，脾肾阳虚为本，张主任在温肾健脾基础上，加用活血化瘀药，标本兼顾，后期又服用益肾阳药物，疗效颇佳。
例5 慢性肾衰竭 强某，男，65岁。2016-01-10初诊。既往原发性高血压病史。近1个月来，无明显诱因出现双下肢水肿。查：血压(BP):150/90mmHg(lmmHg=0.133kPa)，血肌酐166μmol/L，尿素氮12.1mmol/L，24h尿蛋白定量1300mg，血常规正常。刻诊：面色咣白，眼睑水肿，双下肢水肿，按之凹陷不起，腰部疫重，畏寒肢冷，纳呆，口淡不渴，尿量减少，舌淡胖、有齿痕，脉沉无力。西医诊断：慢性肾衰竭；原发性高血压。中医诊断：水肿。证属脾肾阳虚，水湿内蕴。治宜温阳利水。方用真武汤加减。药物组成：制附子12g，茯苓25g，白术25g，泽泻15g，泽兰15g，桂枝12g，牛膝10g，白芍药6g，干姜9g。日1剂，水煎2次取汁300mL，分早、晚2次服。服7剂。2016-01-18复诊，水肿减轻，畏寒肢冷好转，腰腿疫痛减轻。原方继服20剂，诸症基本消除。复查血肌酐115μmol/L。嘱控制血压，预防感染，饮食清淡，保持大便通畅。 按：患者多年原发性高血压病史，继发肾功能受损。肾主水，肾脏损伤，运化不利，则水湿内蕴，导致眼睑水肿，双下肢水肿，按之凹陷不起，腰部疫重，口淡不渴；患者年事已高，命门火衰，则畏寒肢冷，纳呆，舌淡胖、有齿痕为脾阳虚表现。故其根本为肾阳虚损，脾阳不足，水气不化，治宜温阳利水。张主任在真武汤基础上，加桂枝、泽泻、泽兰以助膀胱气化利水行，牛膝引药下行，直趋下焦，强壮腰膝，干姜振奋脾阳。诸药合用，临床症状基本消除，实验室指标也有所改善。嘱患者去除慢性肾衰竭诱因，延缓肾衰竭进展，提高生活质量。 （指导老师：张润民） |
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