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对于肩锁关节不稳定，据报道有超过70种不同的手术方式。但是，尚无手术的“金标准”。手术方式可分为主要的两大类：第一种是在肩锁关节和 (或）喙突与锁骨之间进行坚强固定；第二种是加强或重建肩锁韧带和（或）喙锁韧带（图17-5)。第三种方法是较少使用的方式——动态肌肉转位。这种方式在历史参考文献中有所描述。早期的手术方式为在肩锁关节之间直接固定，但通常会产生内固定失败的并发症。现代技术主要通过在锁骨与喙突之间重建更为解剖的连接从而复位肩锁关节。最近采取了软组织移植物进行解剖加强和重建喙锁韧带，并且采用多种固定方式。每种技术都有许多改良，大多数小案例报道显示其具有较好的临床疗效。由于没有前瞻性随机研究，因而较难从循证医学基础上直接比较这些手术方式。 此类手术方式包括将喙突尖部及附着的肌腱组织转移至锁骨下表面。理论上，这种方式能够增加锁骨远端向下的动态稳定性从而使关节复位。Berson等描述了一种手术方式，即将肱二头肌肌腱短头、喙肱肌以及0.5英寸的喙突远端转移至锁骨远端下表面。采用此方式治疗20名患者的回顾性文章发现一半的患者有持久性疼痛，并且存在持续性不稳定以及活动度增大。这种复位技术是非解剖性的， 并且有许多并发症，包括不愈合、畸形愈合、持续性关节不稳定、肌皮神经损伤以及肩锁关节活动度增大，容易导致早期骨关节炎。因此，不应将动态肌肉转位用于肩锁关节损伤的手术治疗中。 肩锁关节固定 由于可产生内固定并发症、需要后续取出内固定装置以及使肩锁关节关节炎恶化等问题，肩锁关节间坚强间定的方式已被普遍放弃使用。由于肩峰较薄以及锁骨远端存在凹角，因而采用克氏针或斯氏针跨关节固定较为困难。Eskola等采用前瞻性随机对照的方法，对86名完全肩锁关节脱位的患者采用2根普通克氏针、2根带螺纹克氏针或1枚皮质骨螺钉固定喙突和锁骨，缝合肩锁韧带并且去除损伤的关节软骨盘。在1年后随访时82名患片收到了较好的疗效。此研究提示跨肩锁关节固定会增加肩锁关节内的损伤并且可能加重肩锁关节病。此外，内间定移位是一种严重的潜在并发症（图17-6)，包括内固定移位至锁骨下动脉、肺、椎体、纵隔以及颈部等危及生命的区域。因此，使用克氏针或钢丝的跨关节坚强固定不再被认为是有效或安全的治疗策略。 近期使用的跨关节固定方式主要是将特殊设计的钩形钢板插入肩峰内侧缘。在较早的技术中，在手术时或许还未提到喙锁韧带。最初在20世纪80年代的报道中，认为此技术的要求较高，并且存在较多并发症。其中包括28%的患者有伤口感染或延迟愈合，41%的患者有肩锁关节炎，以及需要二期手术取出内固定。若不取出钢板，正常的肩锁关节活动会继发性地造成肩峰骨溶解或骨折。 随着技术的改进，使用钩钢板的疗效也有所改 善，但结论仍然不一致。Faraj等在陈旧性损伤患者中使用钩钢板合并韧带重建，显示具有较好的短期疗效。平均随访11个月，10名患者都没有疼痛，且关节活动度完全，其中有一位患者发生浅表感染并使用了抗生素。近期，Gstettner回顾性研究了对急性Ⅲ型损伤使用钩钢板治疗。与非手术治疗相比，在平均34个月的随访中，手术组的Constant评分有显著改善。然而，并发症的发生率为11%，包括2名患者需要进行再次手术。最近的一篇含有47例陈旧性肩锁关节脱位的病例系列对采用喙肩韧带Ethicon线编织转移加强与锁骨钩钢板进行了比较。在随访中，作者发现钩钢板的坚强固定没有优势，并且在静息和活动时有疼痛。在取出钩钢板后仍会 遗留肩峰下的持续性疼痛。 喙突与锁骨之间固定 Bosworth描述了一种将拉力螺钉穿过锁骨并进入喙突基底部从而提供固定的一种手术技术。可通过切开或经皮置入此螺钉，但重要的是需要双皮质固定（图17-7)。大多数学者倾向于使用切开置入螺钉，因为经皮技术会有约32%的失败率。而且，切开能够同时完成对喙锁韧带以及三角肌斜方肌筋膜的修补。通常在术后6〜8周取出螺钉。尸体模型的生物力学研究显示，与利用喙肩韧带重建喙锁韧带技术相比，在锁骨与喙突之间使用螺钉会导致肩关节活动度下降，并且肩锁关节压力增加。作者认为，使用喙锁间的坚强固定可导致早期的关节退变。坚强的喙锁间的固定通常会导致锁骨远端溶解。在一些小系列的报道中，发生率高达60%。此外，也可见到喙突与锁骨之间的骨化。然而，没有明确的因素显示功能恢复与这些不利因素有关。 重建肩锁韧带与喙锁韧带能够恢复喙突与锁骨远端之间的垂直稳定性。也有许多采用多种移植物来恢复损伤后的喙肩韧带的技术。这些手术方式可大体分为非解剖重建（即喙肩韧带转移合并或不合并喙锁悬吊增强）以及解剖重建喙锁韧带。近期也报道了一系列涉及采用移植物或缝线材料对肩锁关节囊韧带进行重建的技术。此外，也有同时采用多种手术方式的可能。 非解剖性喙锁韧带重建 1968年，Neviaset首先提出了采用肩锁韧带修复肩锁关节的概念，即将韧带从喙突上分离并转移至锁骨远端。这种方式能够加强穿过肩锁关节的固定。随后，Weaver和Dunn改进了此技术，将肩锁韧带从肩峰分离转移，切除锁骨远端，将肩锁韧带转移至锁骨远端。此改良方式理论上能够较好地复制喙锁韧带。但早期生物力学研究显示转移的肩锁韧带的强度仅仅是原韧带强度的25%。这促使了许多研究者公布了其对原先技术采用增加支持物来重建喙锁韧带的方法。早期的尸体研究证实，使用聚乙烯缝线、锚钉缝会以及螺钉固定都有较好的生物力学效应。进一步的技术改进为材料学方面的改进，包括强力缝线、外科编织带、异体肌腱与自体肌腱。最近，Lee等采用循环测试的方法对比了 Weaver-Dunn技术与改良 Weaver-Dunn技术（缝线、编织带和异体半腱肌加 强）的负载扭矩和移位。他们发现采用异体肌腱技术优于其他两种方式。Gutter和Petersen报道使用桡侧腕屈肌肌腱获得了类似的结果。的确，近期的多数研究显示采用髙强度缝线加强的喙锁韧带重建合并肩锁韧带转移并未增加生物力学强度。此外，利用肌腱加强固定技术可能在急性或陈旧性损伤中提供生物学固定。 在“环形”重建中，移植物或缝线材料环绕或穿过喙突基底部。这种操作较易造成腋神经损伤。尸体标本解剖研究显示腋神经位于喙突基底部前内侧平均29.3mm处（24.0-37.0mm)。将弯曲的缝线装置从喙突内侧向外侧放置，这样能降低神经和血管损伤的风险。一旦移植物或缝线穿通隧道后，对锁骨远端可使用几种方法中的一种，包括环形捆扎固定（图17-8)以穿过骨隧道或使用内固定（纽扣钢板或界面螺钉)。Baker等对尸体标本进行了生物力学检测，显示缝线通过锁骨前中1/3可提供较好的复位并防止锁骨向前移位这种技术的并发症主要是由于内固定应力相对集中导致的，包括缝线切出、内固定失败以及锁骨骨溶解（图17-9)，或者喙突重建失败或骨折。 许多文献报道，残留前后向不稳定是改良 Weaver-Dunn技术后的缺陷。一项前瞻性研究包含了21例急性肩锁关节V型损伤的运动员，显示采用Weaver-Dunn技术的结果不太理想。在最终的随访中，有3例患者残留前向不稳定。一项生物力学研究比较了喙锁悬吊重建与喙突锁骨间坚强固定。作者发现悬吊式固定基本上没有限制前方的应力作用。此项发现最近通过裸露的尸体样本测定再次证实，锁骨会沿着喙突向前移位。然而，在体内完整的胸小肌和（或）肩锁韧带附着点能够缓解悬吊结构的移位，并且需要进一步的研究证实。 缝线锚钉固定技术被认为可提供喙锁间的固定，并且避免切除喙突下方结构。随访研究显示，此技术有较高的脱位发生率，但这并不与术后功能直接相关。然而，Ladermann等近期报道了对采用改良Weaver-Dunn技术的患者进行了4.5年的随访，显示患者能够保持肩锁关节前方向的稳定 (小于50%移位），术后疗效较好。此结果与相对患侧增加肩关节动态肌力有关。坚强固定加上髙抗 拉力缝线进一步将应力集中于喙突基底部。缝线锚钉技术并不能提供内在的生物学基质，但在急性期可以提供韧带修补。对于较瘦的患者和运动员来说， 残留美观方面的畸形可能为不可接受的顾虑，需要在手术前考虑到。 近期采用滑动钢板技术重建喙锁韧带的非坚强固定得到了更多的关注（图17-10)。髙抗拉力实心缝线材料通过闭环方式可提供稳定性。同时，理论上允许锁骨有旋转运动。纽扣钢板增加了张力传输的面积分布，并且报道多在前交叉韧带重建中使用。此重建技术的主要优势在于避免缝线在喙突与锁骨之间缠绕，因为这与亚急性骨磨损和（或）骨折有关。在生物力学方面，体外重建的强度基本与原始韧带相同。在急性肩锁关节损伤中，重建韧带能够维持稳定并且促进原始韧带的愈合。对于陈旧性损伤来说，使用异体肌腱重建可以提供生物学的基质以重建喙锁韧带（图17-11)。许多研究显示这种重建方式能够得到较好的疗效。然而，在较小的系列病例研究中，锁骨段钢板移位或缝线断裂导致复位丢失的概率高达25%。在喙突基底部中间位置钻取骨隧道非常重要，因为有偏心的隧道导致骨皮质破裂的报道。 切开与关节镜都能完成重建，没有明确的证据显示哪一种更有优势。切开复位能够在直视下复位，并且能确定钻孔的位置。在高能量损伤中，可以对三角肌斜方肌筋膜进行修复，但理论上存在更大的风险。自喙突至锁骨外侧做一个砍刀样的切口，翻起皮瓣并到达深筋膜，可从锁骨纵行分离三角肌，并带着骨膜下层切开。如果计划进行悬吊固定，要 确认锁骨胸大肌筋膜，并拉向远端，暴露出喙突的内侧和外侧（图17-12)。相对来说，可以保留三角肌斜方肌在锁骨端的附着点，分离三角肌前方的肌束，到达喙突上方，采用一种更为缓和的方法将其从锁骨上分离（图17-13)。需要标记三角肌内侧角和外侧角，以达到解剖对合关闭。此方法的延展性不足，并且在喙突下方穿过器械可能较为困难，但能够直接到达上表面，从而使纽扣钢板和锚钉能够容易通过。 关节镜技术的拥护者认为其创伤小，避免了对三角肌斜方肌筋膜的剥离，并且可以进行完全的关节内检查，以评估是否有伴发的病理状态。然而，这种重建方式需要较高的关节镜技术，从而能够很好地暴露喙突以及精确地进行喙突隧道的钻孔。即使是很有经验的医师，骨隧道的偏心也会导致前述的技术失败。可根据术者习惯采用侧卧位或沙滩椅位。可采用后侧入路或前外侧入路观察，采用30°镜头能够充分观察，然而70°镜头能够充分显示喙突下表面（图17-14)。 为了准确定位穿过喙突的隧道，需要一个预钻导针，而且还取决于手术者的技术。将导针从前方入路插入，利用瞄准器定位在喙突基底部，进行大概的复位，而且将导针钻过喙突与锁骨进行临时复位（图17-15)。取出瞄准器后，使用刨削刀头固定导针以防止扩口时出现移位。使用其附带的钢丝或提拉线将重建装置导入。在导入过程中，需要用导针、环钳或持物钳等辅助，以保证张力方向与骨隧道方向一致。在装置上施力进行复位，并在锁骨上表面打结固定。若使用移植物，要在保持适当张力之后使用界面螺钉固定（图17-16)。
同时进行锥状韧带以及斜方韧带的“解剖”重建能够改善前面提到的各种复位技术后仍有复位丢失的情况。Mazzocca等首先描述了采用异体肌腱双隧道技术以模拟原始韧带的水平方向与垂直方向的稳定性，而无须进行肩锁关节韧带的修补。此项技术导致了一个“解剖”重建的趋势，即采用生物学材料来重建喙锁韧带在锁骨上的止点。在之前对骨性结构分析的基础上，锁骨下表面锥状韧带与斜方肌的止点分别位于距锁骨外侧端46.3mm和24.9mm处。更为近期的一项解剖学研究采用的是干性和冻干的尸体标本，发现虽然男性与女性喙锁韧带附着点的位置不同，但其相对锁骨全长的比例是一个常数。基于这些解剖研究，作者认为重建锥状韧带时要将骨隧道的内侧缘建立在锁骨上表面的后侧，约在距锁骨远端占全长30%的位置。斜方韧带的骨隧道应超过锁骨中部，位于距离肩锁关节17% 的位置。 生物力学数据显示使用异体肌腱解剖重建较比改良的Weaver-Dunn技术有明显的优势。然而，对原先来用的技术的置疑在于仅在喙突有一个止点，因而并非解剖重建。这导致出现了更多的在喙突基底部更为精确重建喙锁韧带的足印区的技术。这些技术是建立在解剖学研究的基础上。原先的解剖修复的目的在于改进陈旧性损伤治疗的效果，技术的改良也使其扩展到对急性的损伤治疗中。 使用非生物材料（如滑动钢板与带线锚钉）进行解剖重建被广泛运用。双锚钉技术与单锚钉技术对于肩锁关节复位的丢失比率类似。在体外，滑动钢板的生物力学检测显示其特性与原始韧带类似，甚至更佳。Wellmann等报道了―个小系列研究，包括15位患者的影像学和临床结果，显示短期效果优异。他们推荐在急性损伤中采用解剖滑动钢板，在翻修和慢性损伤中采用异体移植物。Salzmann等报道了对23名患者应用类似技术也获得了较好的中期疗效，但是也有8名患者复位不满意，其中2名患者进行了二期翻修手术，其中1名是因为喙突骨折进行二期手术。目前还没有长期的随访数据，但是好像增加生物力学的强度并不能最终减少复位丢失的发生率。随着喙突上多条隧道的出现，理论上来说，喙突骨折的发生率也增加了，而且当固定装置对骨结构产生的应力大于生理性力量时，发生骨折的可能性也会增加。 目前生物学重建发展到了更接近再现喙突的解剖的程度。Carofino和Mazzocca描述了早期使用游离肌腱环绕喙突并在锁骨上进行8字固定。同时采用高强度不可吸收编织缝线对肌腱进行加强固定。—旦在锁骨处固定，可将移植肌腱的游离尾端移向外侧以加强肩锁关节囊，从而维持锁骨远端关节囊 (图17-17)。这就是目前我们推荐的技术，适用于急 性Ⅳ型、Ⅴ型损伤以及陈旧性Ⅲ型损伤的患者以及翻修患者，因为其生物学的重建类似于天然的解剖。 手术时，患者取仰卧位，需要充分显露锁骨内侧的手术野。在肩胛骨的内侧缘垫一块手术铺巾或垫子以使肩胛骨得到伸展（图17-18)。术中，在后方的准备台上把半腱肌移植物和高强度缝线进行编织制备，并在肌腱移植台上进行预张以减少皱褶。如果需要的话，需要对移植物进行修剪，以确定其容易通过5mm的导管。测量锁骨，并且临时标记锁骨隧道在皮肤上的位置。对于成年患者，我们的计划是喙突隧道离锁骨远端45mm，并且在上表面后方1/3处。斜方韧带的止点位于锥状韧带止点远侧15mm，在上表面中央。沿着Langer线，从喙突至锁骨后侧缘行纵行切口，直至深筋膜，翻开皮瓣。 如前所述，纵行切开三角肌斜方肌筋膜，从锁骨上表面向下延伸至锁骨表面的下缘，向外侧延伸至锁骨关节的远端。进行骨膜下分离，以制作全厚三角 肌斜方肌肌瓣，以便修补。在肌瓣下方放置一个较宽的钝性牵引器，并暴露喙突。利用缝线过线器， 在喙突下方由内向外穿过编织带。要仔细操作，以保留喙突外侧表面的肩锁韧带止点。应能使编织带在喙突基底部后方轻柔地滑动。
再次测量隧道的位置，在锥状韧带后侧皮质的前方进行钻孔（图17-19)。采用5.5mm的空心钻钻取两层皮质，在锁骨下方放置钝性拉钩以保护其深层结构。采用编织带和3根辅助实心缝线在喙突下穿过异体肌腱。将移植物的尾端连同1根缝线穿过锁骨隧道，而使另外2根缝线用止血钳或过线器穿过锁骨的后方。直视下，在锁骨上施加向下的力以复位肩锁关节，并托住肘部稳定上肢。将环形缝线打结，以保证稳定性。首先用5.5mm x 8mm聚醚酮肌腱固定螺钉稳定外侧肢，以使肢体向外侧可触及肩锁关节囊。向移植物施加压力以防止过度复位。有另一个肌腱固定螺钉固定内侧支。把第三根缝线打结，并将剩余的内侧肌腱的组织一并与外侧支进行缝合，或者与肩锁关节囊进行修补（图17-20)。
一项较小的病例研究显示，对16名陈旧性Ⅲ型与Ⅴ型损伤患者采用这一技术可取得早期良好的治疗结果。在平均21个月的随访中，仅有1名患者出现复位丢失。与对侧肢体相比，喙锁间隙距离之差<1mm。1名患者的肩锁关节仍残留明显疼痛，后期采取了锁骨远端切除。1名患者出现慢性感染，需要取出内固定并采用皮瓣移植覆盖。一项生物力学研究发现，在尸体标本中，与肩锁关节囊缺失状态相比，这种方法对于向上、向后移位的抵抗作用较好，前方移位的抵抗作用较差。该研究报道环形结构可从喙突的前方完全滑脱出来，并且作者建> 这些小型病例报道也许在描述各自相关技术的价值中是有用的，但是由于没有对照组，因而不宜作为治疗推荐。最近Tauber等开展了前瞻性研究，对陈旧性肩锁关节脱位的患者采用了不同的重建技术。对前12位患者采用改良Weaver-Dunn技术，对后12位患者采用半腱肌进行喙锁朝带解剖重建。随访平均37个月，发现在Constant评分和ASES评分方面，解剖重建方式有明显的优势。并无严重并发症的报道虽然长期疗效仍需观察，但解剖重建技术对于陈旧性肩锁关节脱位存在明显的优势。 随着对解剖重建技术越来越关注，许多研究者开始检测单独进行肩锁关节重建和联合重建喙锁韧带的作用。在目前的肩锁关节损伤模型中，若将肩锁关节囊切除后，喙锁韧带在水平方向移位的应力增加了100%。因此推断，这个应力是导致喙锁韧带重建后复位丢失的主要原因。虽然早期使用异体肌腱进行跨肩锁关节重建，但是此方式的主要不足在于移植物的工作长度不够，而原始的关节囊是附着于锁骨远端关节缘2.3mm，那么如果把移植物固定在锁骨远端10mm以外，可能会使移位的阻挡作用降低。早期的生物力学研究显示，髓内肩锁复合体异体移植联合喙锁韧带重建是有前途的，能增加水平方向的稳定性。在很多样本中，联合重建方式能够很好地阻挡水平方向的移位。 术后康复计划根据不同的手术方案而有所不同，但是经典的是采用前臂吊带或肩关节支具固定4〜6 周以帮助重建的愈合。这种方式在卧位时可对患肢提供支撑。术后7~10天开始进行卧位被动的和主动辅助的关节活动。力量和直立位的活动度训练要在6周后开始。应该在重建后有足够的时间达到生物性稳定后再开始无辅助的直立位肩关节活动，一般在重建手术后4~6周。这时可以去除吊 带或肩关节支具，并可以开始主动活动和肌力训练。8~12周后可进行肌力等长训练，3〜6个月后可进行非接触性体育运动，约9个月后运动员可恢复竞技性运动。虽然我们建议对采用肌腱移植重建的患者可以进行更为激进的康复计划，但仍缺乏长期临床随访研究的支持。 肩锁关节损伤是一种常见损伤，常常是由于打击或跌倒而使肩关节上方直接受力造成的。肩锁关节损伤多为不完全损伤（Ⅰ型和Ⅱ型损伤)，可由于关节 退变而产生持续性疼痛。对Ⅲ型损伤的治疗仍存在争议。当前的文献支持首先采取非手术治疗，当残留疼痛或不稳定时再行手术治疗，对完全损伤（Ⅳ型、Ⅴ型和Ⅵ型损伤）应采取手术治疗。虽然在一些病例中可残留半脱位或脱位，但是大多数病例可取得较好乃至优异的结果。与单纯固定相比，采用生物材料的改良Weaver-Dunn技术有明显优势。对于肩锁关节急性或陈旧性损伤，采用滑动钢板重建喙锁韧带联合或不联合肌腱加强均能达到较好的疗效，可以使用关节镜微创技术或小切口来完成。对肩锁关节急性和慢性脱位采用喙锁韧带的解剖重建是一种有前途的技术。在文献中，对此只有一些对照研究，而大多数证据是基于病例报道和技术描述。生物力学研究数据支持喙锁韧带的解剖重建是一种稳定肩锁关节的可靠方法。对于急性损伤或陈旧性损伤，都需要对采用这一技术进行治疗的结果进行短期和长期疗效的比较。 推荐图书： 《肩关节创伤的诊断和治疗（第3版）》 王蕾/主译 2017年01月出版 推荐理由： 《肩关节创伤的诊断和治疗》内容涉及肩关节创伤的各个方面，对创伤科医师、运动医学医师以及矫形外科医师有很大的借鉴意义。本书包括六大部分内容：肱骨近端骨折、锁骨骨折、肩胛骨骨折、肩锁关节损伤、胸锁关节损伤和青少年肩部骨折。 每部分骨折包括流行病学、临床评估、影像学检查、非手术治疗和手术治疗等内容。详细阐述了非手术治疗和手术治疗的方法，并在并发症和功能恢复等方面进行了对比。 含有大量手术、影像学检查以及临床照片。注重循证医学证据，提供足够的文献，以供读者阅读参考。  扫描二维码或点击下方“阅读全文”购买 有奖问卷 ▲扫码参与问卷▲ 您还希望拆书笔记做出哪些改进？比如，有稿费？ 或者，来点大咖的笔记？ 扫描二维码参与问卷告诉我们吧？ 欢迎留言点评此书。若24小时内留言点赞排名第一，小编会主动联系您免费赠送这本书和骨今中外精美书签一枚。 觉得不错，请点赞！↓↓↓↓ |
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