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文章作者：曾昭耆 刘凤奎 曾昭耆 顾复生 文章来源：专家临床笔录丛书.内科分册 锁骨上淋巴结一般不肿大，摸不到，若可触及则应视为有意义。在临床中要重视锁骨上淋巴结检查，很多时候只是“一手之劳，一针之功”就能做出诊断，避免误诊或延迟诊断，应该提倡。 现将12例病人的锁骨上淋巴结穿刺的诊断情况列举如下： 体会
淋巴结细针穿刺有指导诊断意义 浅表淋巴结平时很小，直径约为0.2～0.5 mm，质地较柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，无压痛。
若局部有炎症可引起锁骨上淋巴结肿大，但是肿大的淋巴结有压痛，质地中等硬度。而因癌转移引起的淋巴结肿大通常无压痛，质硬，通过触诊可进行区别。
锁骨上淋巴结肿大，多为癌转移的信号。经细针穿刺可发现病理细胞，并需进一步确定细胞来源，如可来源于胃、肝、胰腺、结肠、直肠、肺、支气管、食管等部位。
通过对肿大的淋巴结行细针穿刺活检来诊断癌转移已被广泛应用。这种方法获取结果快、创伤小、费用低，尤其是对于虚弱或癌症晚期的患者。
Steel等对1100多例淋巴结针吸活检的结果进行了报告。大约80%以上的恶性细胞学诊断为转移癌或黑色素瘤。锁骨上淋巴结是阳性率最高的部位（85%）。癌的诊断准确率为96%，恶性黑色素瘤为100%，很少出现假阴性。在良性肿大淋巴结针吸标本中，有时可出现假阳性和可疑阳性。假阳性多半是把淋巴结反应性增生误认为恶性淋巴瘤。可疑阳性病例有的是炎性肉芽肿或表皮包涵体囊肿。
Cervin等对152例锁骨上淋巴结的穿刺结果进行回顾性分析，2/3诊断恶性。左锁骨上淋巴结比右侧更常受累。乳腺、肺及头颈部的恶性肿瘤扩散至左锁骨上淋巴结或右锁骨上淋巴结并无差异。然而，84%的盆腔转移性肿瘤及所有的腹部原发性肿瘤会转移至左锁骨上淋巴结。
当淋巴结穿刺病理诊断为恶性肿瘤时，如何判断肿瘤的来源，需要通过细致完整的临床资料分析、详细的体格检查、特殊检查、肿瘤标志物检查以及寻找特征性的病理细胞形态。目前，在临床工作中我们已可以通过多种检测手段来判断原发肿瘤的部位。通常来自肾、肠道、生殖腺、前列腺、甲状腺、乳腺、肺部肿瘤及皮肤（黑色素瘤）等的转移恶性细胞会有原发肿瘤细胞的典型形态。应用免疫组织化学染色，对诊断很有价值。
重视锁骨上淋巴结的检查 在诊断疾病时，要重视全面的体格检查，重视锁骨上淋巴结检查。由于摸到肿大的淋巴结，能发现少数转移癌，使检查少走弯路，还能早些时间做出诊断。
病例1中，病人因胸水、肺内病变在当地一家大医院诊断为肺结核。在反复抽胸水及抗痨治疗半年不见好转后来京检查。在体格检查时发现左锁骨上淋巴结肿大，遂行淋巴结穿刺活检，病理报告为转移腺癌。结合临床症状、体征、病理结果及当地胸片、CT片诊断为肺癌左锁骨上淋巴结转移。病人在当地经过半年的检查未能确诊，来京后仅因体格检查时发现淋巴结肿大行病理检查，只花费50元的医疗费用即诊断明确，不能不让人深思。并不是当地的医疗水平低，更不是我们的医术高明，而是他们没有进行全面细致的体格检查。假如有人去摸一摸，也应该会发现那里肿大的淋巴结，也就能早些时候确诊。
病例6中，病人经X线、CT检查考虑为肺癌，但病人及家属不相信此诊断，故决定去外地检查。在外地花费4000多元的检查费用后返回北京。后发现锁骨上淋巴结肿大，行穿刺活检，病理报告为转移癌，诊断肺癌。
病例12中，病人经CT检查发现肺占位，拟行在CT引导下穿刺检查。因为发现锁骨上淋巴结肿大，遂先行淋巴结穿刺活检，病理回报为转移癌而免于行CT下穿刺。不仅仅是节省了医疗开支，同时还减轻了病人的痛楚。 在以上列举的12个病例中，均是在发现锁骨上淋巴结肿大后行淋巴结穿刺活检而确诊的。只是“一手之劳，一针之功”就做出了诊断，难道不值得提倡吗？  |
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