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由阿联携手创伤网络学院推出的 《阿联笔记》 接昨天…… 昨天我们学习了如何用螺钉 进行骨盆骨折固定的技巧（中） 今天我们接着请郭晓山教授给大家讲 骨盆四大螺钉技术（下） 耻骨支螺钉
第三个螺钉， 我们介绍耻骨支螺钉， 因为在前环有两个骨折部位， 也就是前环的不稳， 通常只有两个部位。 第一， 耻骨联合分离， 就是我们刚刚看到， 我们都是通过耻骨联合螺钉， 能够固定耻骨联合分离。 但是第二个不稳定部位， 在什么地方？ 耻骨支的骨折。 耻骨支骨折怎么办？ 能不能用螺钉固定？ 当然可以。 1995年rouut就报道， 逆项的耻骨支螺钉。 我们现在都在用这个方法去固定耻骨支的骨折。
别担心耻骨支很细小， 我们测量了耻骨支最狭窄的部位， 其实，还有13.2（毫米）左右。 也就是说， 你在耻骨支内， 只要你的位置是正确的， 通过一枚6.3或者7.4的螺钉，是可以的。
我们看看， 很多人是怕打这枚螺钉， 会打到髋臼里去。 其实只要你的位置正确， 是打不到髋臼里边去的。 你看，这根钉从前穿到后边， 有没有经过髋臼？ 没有。 反过来， 你怕打到里边去。 经过里边了？ 有没有？ 也没有。 所以我们要注重的是， 等会我们会介绍的， 是在x线下的特点， 你怎么去打？ 通常打耻骨支螺钉， 我们的进针点有两个： 一个就是在我现在所描述的位置上， 也就是在耻骨联合的旁侧， 第二个位置， 是在耻骨联合旁侧以内一公分， 但是切口还在耻骨联合， 往里边打一公分， 使得他更加垂直。 所以在高位耻骨支骨折的时候， 我们建议你的导针，往里边放一点， 从同一个切口，往里边滑一公分， 就可以了。
对准的是什么？ 对准的是耻骨联合的上方。 也就是髂前下棘。 对准的是髂前下棘， 你往这个方向去打， 基本上都是稳定的。
同时你要特别注意的就是， 你要拍这样的一个位置。 也就是说它是一个垂直于， 跟耻骨支的位置是垂直的。 这样的一个片子， 要拍这样的位置。 这样的位置标明什么？ 其实就是耻骨支的侧位像。 如果你有正位像， 证明它在里边， 也有侧位像， 证明这个钉子在里边。 那这根钉就在里边。
你看看侧位像是什么状态？ 这就是侧位像。 我们证明它在里边， 正位像我们一透视就知道了， 一透视也可以看到。 如果正位像在里边， 我们再加上我们刚刚看到的， 垂直于耻骨支的， 拍一个侧位像， 那么正侧位都在里边， 就说明导针是在里边的。 这就是打钉子的过程， 你看我们是用导向器。 把它固定好， 然后打钉子过程， 导针先打进去， 然后，利用钻把导针打进去， 最后再拧入螺钉。
我们看看一些简单的片子， 这就是耻骨支骨折， 伴后环的小骨折。 那我们把耻骨支螺钉， 一次就可以打好， 非常简单。 我们刚刚看到前边的片子当中， 我们也有很多都是耻骨支螺钉， 比如说像这个病人， 双侧的耻骨支骨折， 但后环是稳定的。 我们直接就用耻骨支螺钉， 两枚螺钉一个切口， 就从中间这一个切口， 一边向这边打， 一边向这边打， 两个都可以。 一公分的切口， 就可以把这样一个耻骨支骨折， 双侧的耻骨支骨折， 立刻稳定。 病人立刻就容易护理了， 可以翻身了， 可以坐起来了。
髂骨后柱螺钉
前边我们介绍了， 骶髂关节螺钉， 耻骨联合螺钉， 和耻骨支螺钉， 它基本上， 涵盖了骨盆骨折的大部分部位， 但是还有一个非常重要的部位， 也就是说我们骨盆后环。 有三个部位会发生不稳定， 骶髂关节螺钉解决了两个， 骶骨的纵行骨折， 和骶髂关节分离， 但是还有一个， 髂骨的后部骨折 是经常发生的。 怎么去固定？ 为此， 我们专门设计了 髂骨后柱螺钉。 我们来看
这张示意图， 就告诉你， 骶髂关节螺钉能干什么？ 只能干骶髂关节分离， 和髂骨的骶骨的纵行骨折。 而恰恰， 常常发生的是个髂骨后部骨折， 而这一部分骨折， 是骶髂关节螺钉所不能够固定的到的。 为此， 我们专门设计了， 髂骨的后部的螺钉。
我们来看一下解剖示意图，
这个就是髂骨后部的， 一个非常厚的地方， 我们称它为髂骨的后柱。 在这个部位， 我们都知道是非常菲薄的， 大约只有两毫米厚， 是不可能置钉的。 那么它置钉， 必须要在一个厚重的柱上， 我们通过解剖找到这样的柱。 这个柱是什么状况？ 是从髂后棘往上延伸， 大概3.5厘米，也就是35毫米， 这样的一个宽度。 它对准的是什么？ 是髂前下棘。 这是一个我们骨盆后柱当中的， 一个最宽厚的一个部分， 它的厚度在上端， 可以达到15毫米， 在下端可以达到25毫米。 所以， 在这个位置上， 我们去置两枚螺钉， 是完全可以的。 当然我们也经常置一枚螺钉， 那就更加方便。
这个置钉， 我们可以看到， 这就是我给大家画的一个示意图，
也就是说， 这个进针点， 在髂后棘， 3.5公分以内的任何一点， 都可以作为进针点。 这个进针点之后， 它瞄准的一定是髂前下棘， 那么它就是包括在这一个， 厚重的柱里边的。 在透视当中我们特别要重视的是， 有了进针点之后， 我们要让这个导针， 在骨内行走， 一定不要进入坐骨大孔， 所以它一定是在坐骨大孔以外0.5到1.5公分。 这样的一个角度， 在这个位置上， 它是非常非常厚重的， 也是非常非常吃力的。 当然我们可以从前边打， 也可以从反向方向打， 也可以从髂前下棘， 对准髂后上棘去打， 也是同一个路线。 由于髂骨后部骨折， 绝大部分骨折位置都比较高， 所以，我们绝大部分情况下， 是从后方往前方打， 而不是从前方往后方打。
我们来看， 我们最早期的一个病例。
我们可以看到： 典型的髂骨后部骨折， 髂骨后部有骨折线， 它耻骨支也有骨折 但是耻骨支骨折， 它嵌插在一起了， 实际上它很稳定。 所以我们就没有选择， 做耻骨支的螺钉。 而我们做了两枚， 坐骨大孔以外， 0.5到1.5公分以内的， 在髂后棘3.5公分以内， 在这个地方进针， 然后打下去。 对准的是髂前下棘， 我们这两枚螺钉一旦置进去， 这个骨盆骨折，就非常稳定了。
那我们再来看一个典型病例。
这个病例我们可以看到， 他是一个典型的髂骨后部骨折， 和耻骨支的骨折。 其实他是什么， 你仔细测量一下你会发现， 这是一个内翻损伤。 所以我们， 去给它做外翻应力。 给他复位之后， 我们先把耻骨支螺钉打好， 然后打髂骨后部螺钉， 是可以的。 你看， 这是一个明显的移位的骨盆骨折。
那最终，
我们让它几乎没有移位， 我们把它向外翻， 给它一个外翻应力， 耻骨支首先复位， 复位了之后， 我们把耻骨支螺钉打进去， 翻过来， 我们打这个髂骨后部螺钉。 你看， 骨折现在这个位置上， 已经看不到了， 被拉力螺钉紧紧的拉住。 这个置钉点是在什么地方？ 髂后棘3.5公分以内的， 都可以置钉。 在坐骨大孔以外， 0.5到1.5之间， 都可以置钉。 那么对准的髂前下棘， 对准的就是髂前下棘， 所以这样的螺钉一打进去， 就非常非常的稳定。
再看看，
像这种双侧的髂骨翼骨折， 都是髂骨后部的骨折， 那我们要去做手术的话， 可花功夫了。
耻骨联合分离， 你得放钢板， 髂骨后部骨折双侧， 你两边都要切开， 都要放钢板， 那这个病人的出血量， 是吓人的。 但是如果我们用闭合的方式， 耻骨联合给它固定起来， 然后髂骨后部用螺钉固定起来， 它基本上能够满足。 Matta评分 或者Majeed评分 它可以算的上是优。 Majeed评分说什么， 移位不大于一公分， 都是满意的。 那么这个病人， 移位不到一公分， 那么髂骨你放心的一点是什么？ 只要你固定好了， 它是松质骨血供非常丰富， 它会很快愈合的。 这就使我们获得了一个， 非常稳定的骨盆。 按照Majeed评分， 它也是属于优的范畴。 我们再来看一个病例，
这个病例我们可以看到， 已经打上牵引了， 其实， 它也有髂骨后部骨折， 我们在CT上看的很清楚。 在这个片子上， 也能看的很清楚。 髂骨后部骨折同时有什么？ 耻骨支的骨折。
那这个病人也是一个， 内翻位的损伤。 我们怎么去做？ 给它外翻应力， 先给它牵引， 纠正垂直移位， 然后给它外翻的一个应力， 就能做好这个片子。 我们看， 这是我们的三维重建，
三维重建上更加明确。 这在髂骨后部， 有一个大的骨折线， 而且发生了旋转， 同时， 它有内翻的倾向。 那我们怎么做？ 我们垂直给它牵引， 牵引之后， 我们给它一个外翻应力， 就可以做好这个病人。
那么我们可以看到， 这是二维重建当中，
我们可以看到， 这两枚钉非常精确， 把这个骨折线固定的非常好。 我们先用耻骨支螺钉， 把耻骨支固定好， 然后后边两枚钉， 固定的非常牢靠。 这个钉的特点就在这里， 对准的是髂前下棘， 从后边的髂后上棘开始进钉， 在坐骨大孔以外0.5-1.5， 这样的一个厚度下去进行。 我们看这张片子的时候， 突然会发现， 这个耻骨支螺钉， 好像是打到髋臼里去了。 会不会？ 其实不会。 这是一个平面， 当我们三维重建，给它做起来的时候， 我们可以看到， 其实这根钉，是沿着上边在走， 并没有打到髋臼里边。 所以有的时候我们要特别的注意， 要拍什么样的位置， 就要拍这样的位置。 这个位置叫什么？ 其实它是一个斜位片， 它的这种斜位片， 我们叫髂骨斜位片。 髂骨斜位片的位置是什么意思？ 就是能把前环暴露的很垂直， 所以在这个时候我们就发现， 这枚钉， 其实与髋臼是没有关系的。
最终， 我们在打完钉子的三维重建。
我们去看， 钉尾我们都能看到， 上边的钉尾也能看到。 在这个部位上， 那么骨折完全复位， 固定非常良好。 这样的病人，我们就可以非常放心的。 让他坐起来， 让他翻身， 四周之后， 这种病人就会愈合。 八周之后， 他完全可以负重行走。 没有问题。 今天我们学习了 骨盆四大螺钉技术第三部分 明天我们总结骨盆骨折闭合经皮螺钉治疗技术 敬请期待 |
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