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这是由一个全国最顶级的糖尿病专家讲述的真实而又血淋淋的临床案例。 一位64岁的大妈，因为脸肿2个月，饮食增多，到某二甲医院内科就诊。当时体检显示血糖血糖7.4mmol/L，医生诊断为2型糖尿病，于是给开了两种口服降糖药格列齐特和二甲双胍，剂量是格列齐特1片(80毫克)，2次/天、二甲双胍2片(0.5克），3次/天治疗。谁曾料想，服药刚3天，这位大妈突发昏迷、抽搐。家人见状赶紧送至当地一家三乙医院。 网络配图 当时急诊测量血压为180/90mmHg，双眼向左凝视，四肢强直，左侧巴氏征(＋)，头颅CT未见明显异常。测手指血糖为14mmol/L（这是最大的疑点，请注意！）。医生一看血糖这么高，赶紧下医嘱给开了3个单位的胰岛素静脉滴注。结果没过几个小时，再测血糖骤降至0.6mmol/L，急查手指血糖为2.3mmol/L。医生慌了，立即给予大妈静滴葡萄糖氯化钠注射液40ml，过了一个小时，再测血糖为2.9mmol/L，又过40分钟，测血糖为5.8mmol/L，糖化血红蛋白5.6%，同日，大妈因不可逆脑损害而死亡。 这个大妈缘何昏迷、死亡？如果她是2型糖尿病，为何服用降糖药和注射胰岛素反而让她迅速丧命？我们一一尝试还原真相。 这位专家痛心疾首地指出：这位大妈病史上显示的在门诊检查血糖7.4mmol/L，医生据此轻率地诊断为2型糖尿病，为这么大妈之死埋下祸根。实际上，临床确诊2型糖尿病有严格的标准。2013版《中国2型糖尿病防治指南》在诊断标准方面，采用的是空腹血糖≥7.0 mmol/L、餐后血糖2小时血糖≥11.1mmol/L为诊断糖尿病的金标准。而这位大妈病史描述血糖为7.4mmol/L，并未明确这个血糖值是空腹、餐后还是随机血糖，仅以此数值不能做出2型糖尿病的诊断。 正确的做法是什么呢？应该是继续测量血糖。一是进行口服葡萄糖耐量试验，若糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L，二是测定不同日的2次空腹血糖>7.0mmol/L，方可诊断为2型糖尿病。 后来的大妈检查糖化血红蛋白5.6%(正常值为4.3%～6.5%)，也说明不支持诊断为糖尿病。因此，无论患者的血糖值还是糖化血红蛋白值，都表明该患者不是糖尿病的可能性很大。 临床中如果怀疑患者是糖尿病 初诊的简易检查方案： 首先应该仔细询问病史并进行体格检查，包括身高、体重、BMI、腰围、血压和足背动脉搏动， 随后进行系列化验检查： 空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、血脂谱(TG、TC、HDL－C、LDL－C)、尿常规、肝功能和肾功能。必要时做OGTT。如确诊糖尿病，还要开展眼底检查、心电图和神经病变相关检查，检测尿微量白蛋白等。 这样才能充分确诊患者是否为糖尿病，以及处于糖尿病那个阶段，全身器官的并发症情况如何。 按下误诊糖尿病暂且不说，为什么大妈服用降糖药会昏迷，注射胰岛素会死亡呢？ 按照2013版《中国2型糖尿病防治指南》的治疗建议，生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。 什么意思呢？简单6个字“管住嘴、迈开腿”。这是治疗糖尿病的基础。 如果这种情况下血糖还是不达标，才应开始药物治疗。 2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。治疗效果不佳时才考虑加用药物。 而该病例中，医生犯了两个错误：一是在治疗中并未提及糖尿病最基本的生活方式干预，即饮食调控和适当运动；二是首选了药物治疗，且是二甲双胍加较大剂量格列齐特。二甲双胍与胰岛素促泌剂格列齐特联合使用时会增加低血糖发生的风险。也就是这种不恰当的给药，直接导致大妈服药仅3天就发生了低血糖昏迷。 更遗憾的是，患者发生昏迷后，送至医院急诊，尽管有高血压及中枢神经受损的体征，但未能及时发现低血糖，导致丧失最佳救治时机。 为什么低血糖昏迷的大妈测手指血糖是14mmol/L？一方面可能是手指末梢毛细血管的因素影响，手指血糖有时并不完全准确，真正准确的是静脉血的血糖监测；另一方面，部分人因降糖剂过量所致夜间低血糖后反应性高血糖，医学上的专业名词为somogyi现象（低血糖后反应性高血糖） ，有兴趣可以进一步了解机制。 遗憾的是，大妈入院时曾检测静脉血糖，但医生未追究其结果，检验科也未执行危急值制度，及时通知临床，临床医生仍按照手指血糖测定值制定了应用胰岛素的治疗方案，在治疗期间，又未能及时监测血糖。数小时后，检验科告知血糖为0.6mmol/L，此时的即刻手指血糖为2.3mmol/L，此已延误抢救数小时，导致患者发生了不可逆的脑损害，最终患者死亡。 因此急救时，监测静脉血糖是必不可少的！ 综上所述，糖尿病规范的诊断治疗应该包括下列几点： 首先，糖尿病诊断标准要牢记：症状、检测和试验，空腹、餐后观全面； 二是治疗方法要恰当：控食运动为基础，莫忘药量小起始； 三是降糖疗效勤观察：增减用药细斟酌、血糖过低必防范。 注：本文改编于《医师报》第511期14版文章。 最后科普一下糖尿病低血糖急救，随手带一块糖果，以备低血糖时急用。 笔者曾抢救过一例低血糖的糖尿病患者，一支葡萄糖喝下了，不到20分钟就缓解了。 |
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