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编译者：颜明布，威海市中心医院，神经外科。 摘要 目的：对动脉瘤手术而言，通过Paine点进行脑室穿刺是一种使脑组织松弛的有效技术。本研究目的在于通过在颅骨及头皮描绘出确定Paine点的表面标志，以将其应用于翼点入路以外的神经外科手术。 方法：基于解剖知识及颅骨三维CT成像，我们确定了用以在颅骨和头皮上确定Paine点的新的表面标志。这一新的方法被用于脑室出血及前交通动脉瘤破裂所致的动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人中。 结果：在颅骨上，穿刺点定位于眶上缘上方2.5cm的颞线上；在皮肤上则定位于眉弓上方2.5cm的颞肌前缘处。对脑室出血或动脉瘤性蛛网膜下腔出血经半球间入路手术的病人，通过Paine点进行脑室穿刺。所有病人均未见不良事件发生。 结论：通过在颅骨及皮肤表面的精确定位，在经半球间入路或单纯的钻孔手术中通过Paine点进行脑室穿刺是安全可靠的。 关键词：动脉瘤性蛛网膜下腔出血 脑脊液 脑室穿刺 引言 早期阻止已破裂动脉瘤再出血是动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）管理中至关重要的一个方面[1]。使脑组织松弛，获得一个舒适的术野是动脉瘤手术成功的关键。抬高病人头部以增加静脉回流，过度换气以维持适度的二氧化碳分压以及渗透性利尿是保持脑组织充分松弛的常用方法。从侧裂释放脑脊液也是有效的。 Paine点，定义为前颅窝底上方2.5厘米、侧裂前方2.5cm的一点，该点提供了进入侧脑室额角的路径（图 1A）[2]。因其安全可靠，常被用于经翼点入路的动脉瘤手术[3]。Paine点技术，也就是通过Paine点进行脑室穿刺，因其可在暴露脑池前释放脑脊液，因此特别适用于严重的脑水肿或急性脑积水的病人。此外，术后可以通过引流管以尿激酶进行冲洗治疗，防止动脉瘤性蛛网膜下腔出血后的血管痉挛[4]。 图1（A）右侧翼点入路手术区域Paine点的原始位置。蓝色实线代表前颅窝底，虚线代表侧裂。等腰三角形有助于确定穿刺点。（B）颅骨上的Paine点。眶上缘（蓝色实线）为前颅窝底颅骨表面标志，蝶骨嵴背面颅骨表面的凹陷（虚线）为侧裂的标志。 虽然有其优势，但目前只有在打开硬膜后才可通过标志来确定Paine点。本研究中，我们尝试将其定位标志投射至颅骨及头皮，以便在翼点入路之外的其它手术术中通过此点进行脑室穿刺。
方法 关于颅骨表面的解剖，眶上缘代表前颅底，位于蝶骨嵴对侧颅骨表面的凹陷处用以标记侧裂（图1B）。我们借助三维 CT图像来研究这些定位标志并辨认Paine点在颅骨表面的标记点；其接近颞肌前缘。随后，我们将Paine点投射于头皮的标记点。该点位于眉弓上方2.5cm的颞肌前缘上，后者可以通过皮肤触摸到（图2）。根据Paine点的最初报道，穿刺针垂直于脑表面，导管头端插入4-5cm[2]。 图2 Paine点临近颞肌前缘（虚线）。 我们尝试对脑室出血（IVH）及前交通动脉瘤破裂所致aSAH病人通过Paine点进行脑室穿刺。所有病人均知情同意。记录术中及术中所发生的不良事件及穿刺次数。脑室出血的病人在局麻下进行脑室穿刺；取前额平行于眉弓的4cm皮肤切口（图3）。对于前交通动脉瘤破裂的aSAH病人选择双额开颅半球间入路。打开硬膜前，参照已暴露的颞肌前缘通过Paine点进行脑室穿刺。术后连续两天，通过注入尿激酶冲洗出脑室及脑池内的血肿。尽早拔出脑室引流管以尽量降低颅内感染的机会。
结果 Paine点在眶上缘上方2.5cm的颞上线上投射于颅骨；在眉弓上方2.5cm的颞肌前缘处投射于皮肤。前交通动脉瘤破裂的aSAH病人，术中不需要额外的皮肤切口，因为双额开颅可显露颞肌的前缘。此外，除了术中脑室穿刺，可对IVH病人在局麻下经Paine点进行钻孔手术。在这些病例中，取前额处平行于眉弓的皮肤切口。 我们在总共10例病人中应用了这一新的方法，其中包括3例IVH和7例前交通动脉瘤破裂的aSAH病人。其中8例只进行了一次脑室穿刺。这些病人中没有观察到如脑内出血、感染或神经症状恶化的不良事件发生。 讨论 既往报道有多种脑室穿刺的入路[5]。以前有报道避免穿刺尾状核的基于Paine点的改良入路 [6,7]，以及通过特定角度进行锁孔穿刺[8]，均用于术中脑室穿刺。然而，在广泛应用的翼点入路中，Paine点技术的特殊定位及穿刺方向更加可靠，在笔者的医院已成功将其应用于许多动脉瘤手术中。1988年Paine最初发表的技术说明中，这个极具创新性的穿刺点只能在开颅后通过术中的解剖标志确定[2]。因此，我们经过Paine点的脑室穿刺更加安全、可靠。实际上，在其它神经外科手术中应用该项技术进行脑室引流较其它方法更具明显优势。本试验成功确定了投影至颅骨及皮肤的术中定位点。基于半球间入路的动脉瘤手术较经侧裂入路更需要松弛的脑组织，因为入路中对额叶的牵拉容易导致术后脑缺血。在打开硬膜前从颞肌前缘进行脑室穿刺释放脑脊液，可将术中、术后并发症的风险降至最低。 从Paine点施行钻孔手术应考虑到颞浅动脉及面神经的走行。皮肤切口需仔细设计，使其尽量平行于眉弓以避免横断颞浅动脉额支及面神经。这一技术的瘢痕不及经典的冠状缝前脑室穿刺美观（如Kocher点，指冠状缝前1cm、中线旁开3cm的点。）；但是，就穿刺入路方向而言，从Paine点进行脑室穿刺更加可靠，因为Paine点更为指向侧脑室额角的外侧。 引流管穿经额叶但其仍远离功能区。即使导管尖端进入侧脑室对侧壁，其脑脊液引流依然是有效的。导管置入深度应小于7cm以避免损伤对侧丘脑。尽管本研究中的10例病人无不良事件发生，但需要更多的临床实践来评价这一方法。 在两例经半球间入路行动脉瘤手术的病人中，经Paine点进行了两次以上的脑室穿刺。在经翼点入路的手术中，病人的头部有旋转，穿刺针的方向可近似垂直于地面。但在半球间入路，病人的头部无旋转，使穿刺针垂直于脑表面可能更困难。换言之，穿刺的方向与穿刺点同样重要；应用更多的定位标志可能更有助于穿刺的成功。从失败的经验中我们学习到，术中尤其要注意前颅窝平面，并使穿刺针平行于该平面。这一技巧可使Paine点穿刺更容易成功。 在半球间入路的动脉瘤手术或单纯的钻孔手术中自Paine点进行脑室穿刺获得更多的经验，将使这一新方法更安全、可靠。 结论 通过在颅骨及皮肤上设定穿刺点，在半球间入路或单纯的钻孔手术中通过Paine点进行脑室穿刺是一种安全可靠的方法。
Highlights Paine’s point was projected to a point located 2.5 cm superior to the supraorbital margin on the linea temporalis on skull and 2.5 cm superior to eyebrow on anterior edge of temporalis muscle on skin. Paine’s point could be available for ventriculostomy via an interhemispheric approach or for simple burr-hole surgery. Use of this novel method was found to be safe and reliable. 编译者：颜明布，威海市中心医院，神经外科。 References 1. Mayberg MR, Batjer HH, Decay R, Diringer M, Haley EC, Heros RC, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke. 1994;25:2315-2328 2. Paine JT, Batjer HH, Samson D. Intraoperative ventricular puncture. Neurosurgery. 1988;22:1107-1109 3. Kim JM, Chae YS, Cheong JH, Bak KH, Kim CH, Oh SH. Influence of routine intraoperative ventricular drainage on the incidence of aneurysmal rebleeding. J Korean Neurosurg Soc. 2004;36:18-23 4. Kodama N, Sasaki T, Kawakami M, Sato M, Asari J. Cisternal irrigation therapy with urokinase and ascorbic acid for prevention of vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Outcome in 217 patients. Surg Neurol. 2000;53:110-118 5. Mortazavi MM, Adeeb N, Griessenauer CJ, Sheikh H, Shahidi S, Tubs RI, Tubbs RS. The ventricular system of the brain: a comprehensive review of its history, anatomy, histology, embryology, and surgical considerations. Review paper. Childs Nerv Syst. 2014 Jan;30(1):19-35 6. Hyun SJ, Suk JS, Kwon JT, Kim YB. Novel entry point for intraoperative ventricular puncture during the transsylvian approach. Acta Neurochir. 2007;149:1049-1051, discussion 1051 7. Park J, Hamm IS. Revision of Paine’s technique for intraoperative ventricular puncuture. Surg Neurol. 2008;70:503-508 8. Menovsky T, De Vries J, Wurzer JA, Grotenhuis JA. Intraoperative ventricular puncture during supraorbital craniotomy via an eyebrow incision. Technical note. J Neurosurg. 2006;105:485-486 9. Rengachary SS. Intraoperative ventricular puncture (letter). Neurosurgery. 1989;24:140 10. Volpin L, Zanusso M. Intraoperative ventricular puncture (letter). Neurosurgery. 1989;24:959 11. Moon HH, Kim JH, Kang HI, Moon BG, Lee SJ, Kim JS. Brain injuries during intraoperative ventriculostomy in the aneurysmal subarachnoid hemorrhage patients. J Korean Neurosurg Soc. 2009;46:215-220 |
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图3 
