精品微信16493肝硬化验案四则例晰【2】

案3 李素兰，女，42岁，1998年2月来诊。患肝硬化腹水10年，久治不愈。诊见：形体消瘦，面色萎黄无华，肚腹胀大，气短乏力，食后腹胀，上午轻下午重，双下肢水肿，脾左肋下5cm，质硬，腰痛，有崩漏史，平素月经量多。舌质淡有齿印，舌尖红，苔薄黄，脉沉细弱兼有滑象。化验肝功正常，B超示大量腹水，肝脏缩小，脾厚56mm，Hb 80g/L，HBsAg（+）。
辨证：气血两亏。水湿壅盛。
治法：补血养血，宣发气机，健脾利水。
处方：棉芪60g、当归20g、炒白术30g、山药30g、芡实30g、白扁豆30g、大腹皮20g、炮山甲 8g、鳖甲8g、内金8g、炒大黄10g、茵陈30g、丹皮20g、泽泻30g、车前子30g、吴萸6g、黄连10g、焦三仙各30g、冬瓜皮30g
二诊：进15剂，大便溏泻日三次，腹胀减轻，饮食增加，脾脏变软，乃加重益气缩脾之力。处方：棉芪100g、泽泻30g、车前子30g、猪苓30g、杞子20g、鹿角霜30g、大腹皮20g、丹皮20g、炒黄芩 15g、大枣3枚，鲤鱼炖汤，忌盐。
三诊：进10余剂，腹水减退，精神好转，口唇变红润，能做一般家务，脾缩小，触诊左胁下3cm。继用上方，一周服3剂。
后在上方基础上，加减调理月余，腹水全消，体质恢复。复查脾厚42cm，Hb100g/L。
案4 苏冬冬，男，14岁，于1999年3月初诊。诊见：纳呆，腹胀，五更泻，舌质淡胖，有瘀斑，脉沉细。B超示：肝弥漫性损伤，脾厚5.0cm。诊断为早期肝硬化。证属脾肾阳虚，血瘀阻络，治以温补脾肾，活血化瘀，软坚散结。方用炒白术30g、补骨脂30g、炮山甲6g、鳖甲6g、内金6g、泽泻30g、云苓 30g、车前子20g、白蔻仁10g、吴萸10g、乌药20g、焦三仙各30g。以此方调理三个月，腹胀纳呆消失，大便正常。后改用散剂：人参、炒白术、山药、炮山甲、内金、吴萸、补骨脂、紫河车、三七、鳖甲、白蔻仁共研细末，每次9g，一天三次，开水冲服。99年8月复查肝脾未见异常，脾厚38mm。
[按语]案1脾虚为本，初诊时水湿壅盛，腹水较重，故先予疏肝健脾利水，所谓“急则治其标”。待腹水消退，纳食增加，乃转以益气行水，佐以益肾固精。期间出现鼻衄乃棉芪、白术益气燥湿助火所致，梦遗失眠系利水伤阴之故，只需调整纠偏即可。治疗自始至终以棉芪为主药，且用量较大，用量少则鼓动无力。棉芪功能补气升阳，宣发上焦气机，走表行水，配软坚药可促使结块消散。本案乃气虚之甚，气虚过极，不能行血化水，而致血瘀、症结、水停，故非大量黄芪不足以补之、升之、行之、化之、散之。只要认证准确，凡舌质淡有齿印，或舌体胖大湿润者，放胆使用黄芪，很快便可达到气足水退的目的。案2系肝肾阴虚，故以知柏地黄汤合一贯煎化裁以滋补肝肾，活血利水。低热退后，加用活血化瘀之品，终以益气养阴，活血利水而收功。对心烦失眠者，笔者喜用组药百合、酸枣仁、栀子以育阴清心安神。案3有失血史，久而气血两亏，免疫功能低下，，治以益气养血，健脾利水，并佐黄连、黄芩避免益气助火。案4少儿多系饮食不节导致脾胃损伤，久而气虚及阳，脾肾阳虚，治以温阳活血，软坚散结，终以散剂收功。临床观察发现，小儿肝病，阳虚血瘀者居多