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肱骨外上髁炎,又称“网球肘”,是一类临床常见的肘关节疾病。长期以来,人们一直认为非手术治疗是针对这类疾病的最佳治疗方法。到目前为止,虽然非手术治疗方式、方法众多,但医师对各种方法仍缺乏明确的认识。本文对肱骨外上髁炎的非手术治疗方法及效果作一综述,以反映近年来对这一疾病的治疗进展。
一、对定义的认识
肱骨外上髁炎又称为“网球肘”,最初源于1882年Morris[1]的一篇临床文章,目前认为这两种称谓都是不准确的。首先,典型肱骨外上髁炎的病理基础为肌腱组织的退行性改变,是一种肌腱炎而非常规意义上的炎症反应,炎症细胞仅仅在该病的早期出现,这一点与跟腱炎的病理改变十分相似。显微镜下观察病变组织主要是由幼稚无序的胶原纤维构成,同时有分化不成熟的成纤维细胞及血管、肉芽组织长入,取代了排列整齐的正常腱性纤维。Groppel等[2]曾一度称之为“血管纤维增生性病变”,随着研究的深入,最终认为将之称为“纤维血管增生性肌腱炎”更为贴切。肉眼观察,病变的肌腱组织颜色暗灰、水肿、质脆,类似于硬化的肉芽组
织,合并不同程度的撕裂。Regan等[3]对11例顽固性网球肘患者进行组织病理学研究,发现肌腱组织呈现透明样变性。1999年Kraushaar和Nirschl[4]对9例病变组织进行了组织学、免疫组化和电镜分析。电镜下可清晰看到胶原纤维断裂、成纤维细胞扭曲和无功能的血管单元,免疫组化结果显示在肌腱内出现有收缩功能的肌纤维母细胞,而这种细胞在正常肌腱组织内很少出现,他们的研究再次证明病变组织是由扭曲变形的纤维组织、无功能的增生血管构成,缺乏炎症反应常见的淋巴细胞与中性粒细胞。另外,这种病变主要发生在桡侧腕短伸肌(extensorcarpiradialisbrevis,ECRB)的肌腱起点处(100%),桡侧腕长伸肌(extensorcarpi
radialislongus,ECRL)下表面、伸指总肌(extensordigitorumcommunis,EDC)前缘(35%)也可涉及。第二点,虽然10%~50%超过30岁的网球运动员在其职业生涯的某一阶段会出现肘关节外侧疼痛,但有相当多的网球肘患者一生中从未接触过网球,由于这一病患更多的与繁重而单一的长期劳动方式有关,包括电脑程序员、木匠、屠夫、纺织工人、经常使用重锤工作者以及经常与人握手的政治家等等,“网球肘”这一称谓显然容易引起概念上的混淆。
二、非手术治疗的方法
肱骨外上髁炎的非手术治疗的成功率可高达90%。因患者的主要症状为疼痛,并非功能受限。因此,治疗主要是控治疼痛,使得ECRB和EDC的损伤结构在组织病理学基础上得以恢复。但由于各种治疗手段缺乏统一规范,目前很难判断究竟哪一种治疗方法最为有效。非手术治疗中放在首位的是对患者的宣教,只有在了解疾病发生的原因以及病变过程后患者才可能很好的配合治疗,避免在治疗过程中进行诱发症状的动作,治疗失败往往运动而并非严格的制动,受伤部位进行可控的功能锻炼,相邻正常关节的功能锻炼要更为积极,按摩与推拿、口服药物(阿司匹林或NSAID类药物)、调整运动方式、肌肉力量练习以及适时佩带支具。其他的治疗方法包括冷冻、超声与电刺激、离子电渗疗法。
(一)注射自体全血和富含血小板血浆 有学者[5-8]作了局部注射自体全血和局部注射富含血小板血浆的随机对照研究。在2个月后的随访中,显示富含血小板组治疗效果优于自体全血组,在1年后的随访中发现两组对治疗网球肘都有效,结果差异无统计学意义。Gani等[9]
对2005~2011年应用自体全血注射治疗120例难治性网球肘患者的长期随访(3~9年)发现,85%的患者获得了满意的疗效,12例出现了注射后疼痛,1~2d后消失,2例出现瘀斑,7d后消失。Gani认为局部注射自体全血是治疗网球肘的方法之一,相对于局部注射富含血小板血浆具有廉价、操作简单的优点,应该作为手术前的一种治疗选择。其机制为全血及富含血小板血浆都含有生长因子,可刺激干细胞反
应,增加局部血供,并直接刺激肌腱成纤维胶原蛋白的产生。注射后局部疼痛是最常见的并发症,但通常为一过性。有研究[10-11]比较了局部注射自体血与口服消炎镇痛药及安慰剂的效果后,发现有62%局部注射的患者出现注射后疼痛加重,但大多数在第4天后疼痛明显缓解,与口服消炎镇痛药及安慰剂的患者相比,接受局部注射的患者长期疼痛缓解更为满意。在出现并发症的患者中,有2%为局部肌肉萎缩,仅不到1%的患者出现皮肤色素沉着、表浅感染和肌腱断裂等。因此,为降低此类并发症的发生,应避免注射点偏浅及直接注入肌腱间,另外多次注射可诱发局部皮下组织萎缩,继发的肌腱细胞坏死。
(二)其他局部注射方法
2009年Paoloni等[12]研究表明局部使用三硝酸甘油酯(GTN)8周(0.72mg/d),可显著缓解网球肘引起的疼痛。2011年Mccallum等[13]对58例网球肘患者使用GTN和安慰剂进行随机对照研究,结果显示在停药5年后,两组患者在缓解疼痛和握力方面比较差异无统计学意义。这些研究表明,局部使用GTN长期效果差。GTN可刺激受损肌腱的修复,其副作用包括头疼、头晕、皮肤过敏。局部注射类固醇被认为是一种有效的快速缓解疼痛的治疗方法,然而使用皮质醇治疗出现的长期效果差及高复发率使患者日益感到气馁[14-15]。有学者[16]作了局部注射自体血与类固醇治疗网球肘的对比,认为自体血组的短期效果优于类固醇组。Bisset等[17]报道有72%的患者在接受局部注射类固醇治疗12个月内复发。在最近研究中Mardani-Kivi等[18]发现局部注射类固醇治疗网球肘达到了34.7%的复发率。另有研究[19-20]表明局部注射类固醇的完全康复率低于安慰剂组,并且1年后的复发率高于安慰剂组,认为局部注射类固醇治疗网球肘是一个糟糕的选择,应尽可能避免最初治疗使用类固醇。
(三)冲击波与电刺激
体外冲击波技术来自于碎石技术,自1987年以来一直用于骨科治疗。原理是利用冲击波促进组织愈合。冲击波引起局部炎性反应,故不应同时服用抗炎药物(简单的止痛药物可以接受),也不应冰敷冲击波作用的部位。目前美国食品和药物管理局只批准冲击波治疗足底筋膜炎和网球肘[21]。有学者[22-24]研究认为体外冲击波对于治疗急性和慢性网球肘都有效,并且可以阻止急性网球肘发展至慢性网球肘,是一种治疗肌肉骨骼疾病的安全、经济、有效的治疗方法。同时有研究[25-26]显示使用冲击波与安慰剂治疗网球肘的随机对照试验表明两组在治疗结果上没有不同。冲击波组更易引起皮肤发炎、局部小血肿等副作用。超声引导下电刺激治疗网球肘是一种新型微创方法,通过超声将刺激电针在微创条件下直接作用于病变部位,使用电流刺激,结合了机械和电刺激。该技术的生物学原理目前仍未完全明了。早期的作用可能是电刺激破坏了肌腱细胞而促进局部炎性反应,增加吞噬细胞活性以修复受影响的区域。有学者[27]使用超声引导下电刺激治疗肱骨外上髁炎,发现早期效果好(治疗6周时89%的患者疼痛缓解),并有中长期复发率低的优点。
Lundeberg等[28]报道相比安慰剂组,超声波治疗网球肘在3个月时获得好的结果,但总体结果相比两组没有显著差别。一项超声波与针灸治疗网球肘的对照研究[29]显示,二者都起到了改善症状的作用,但两组之间没有差别。复习文献发现由于缺乏高质量的试验,很难得出任何支持或反对使用超声波治疗网球肘的结论。回顾文献[30-31]分析发现激光疗法最佳治疗使用904nm波长的激光,单独使用激光或结合功能锻炼治疗网球肘可以短期缓解疼痛,减轻功能障碍。Dundar等[32]使用高强度激光、针灸及安慰剂三种方法治疗网球肘,结论是激光组效果优于其他两组。
(四)药物
非甾体消炎药可以缓解疼痛,但不能改变远期结果。非甾体消炎药可以抑制肉芽组织炎性反应,抑制胶原蛋白增长,理论上有影响肌腱愈合的风险。最近来自Pattanittum等[33]综述表明由于没有与局部应用非甾体消炎药作直接对比,口服非甾体消炎药的益处是相互矛盾的。有学者[34]认为虽然非甾体抗炎药对疼痛的控制更优于安慰剂组,但仍不支持非甾体抗炎药作为治疗网球肘的常规用药。
Fink等[35]的研究显示相对于安慰剂组针灸治疗网球肘的效果只发生在早期治疗的2个月,在2个月后与安慰剂组比较差异无统计学意义,其治疗的长期效果差。透明质酸凝胶最初用于治疗骨关节炎。研究表明[36]使用局部注射透明质酸凝胶治疗网球肘效果优于安慰剂组,它的原理目前仍不清楚,可能与影响肌腱变性有关[37]。有学者[38-39]于第3和4指长伸肌之间注射肉毒杆菌毒素,引起肌肉麻痹,从而帮助患者恢复。通常用于症状严重但不希望手术或无法手术的患者。该方法弊端是数月不能使用第3、4指。
三、康复与支具保护
功能锻炼可以使肌腱重构,使肌肉产生适应性调整。各种阻力训练,包括等距、等速、等张的向心或离心运动。有学者[40-41]对治疗网球肘的功能锻炼方法进行系统性回顾研究发现等张的离心运动更有效。建议等张离心运动项目每天进行3组,每组10~15次,持续6~12周。最近一项研究[42]表明单独的拉伸加强锻炼效果优于超声波加按摩的疗效。
应用支具可以改善伸腕肌力及握力,具有生物力学上的优点。支具包括应力拮抗支具以及腕背伸位支具,在市场上有多种样式,其加压衬垫放置在外上髁远端会使得前臂肌肉群的收缩受到限制,因此降低了在肱骨外上髁伸肌腱起点处产生过大的应力,因此加压衬垫放置在外上髁以远的部位会较放置在外上髁处产生更大的应力消除作用。Garg等[43]证实延伸至腕关节夹板的应力拮抗支具要比前臂约束带在治疗网球肘方面更明显缓解疼痛。但来自Cochrane图书馆的信息[44]显示,由于试验的数量有限,没有明确的结论可以得出支具的有效性。
对于运动员来说,如果有明确的证据支持网球肘的发生与其运动项目有关(包括网球、羽毛球、乒乓球、高尔夫球、棒球、壁球、举重、游泳、钓鱼以及一些田径项目),则应该注意改进训练方法及调整运动器材。正确的训练方法不仅可以提高成绩,还有助于预防伤病。改进训练方法的关键是详细地询问病史,与教练员一起帮助运动员改进不正常的击球姿势。运动康复不仅应包括前臂,还应包括肩背部。一旦急性炎症反应及疼痛在适当休息后消退则可立即进有序的、渐进的肌肉力量及耐力训练。在恢复到正常的60%之前,最好佩戴应力拮抗支具。在完成初步的力量及耐力训练后,要对各项运动指标进行监测。直到力量、耐力全面恢复才可以进行正常强度的训练和体育比赛。有些运动器材可以加重肌腱的负荷,造成劳损。从生物力学角度分析,网球等运动要求“甜点”位于球拍中心,偏心击球会加大扭矩,肌肉肌腱容易负荷过度。在选择球拍时应注意大小适宜、重量适中、握持舒适、易掌握平衡[45]。手柄的选择也很重要:手柄越粗,力臂越大,要根据手的大小选择手柄(测量环指指尖至掌中横纹间的距离)。另外,器材的重量、体积及柔韧程度也应与个体匹配,通常选择球拍重量略轻、网线张力较低为宜。
四、小结
网球肘是一种常见的但治疗起来具有挑战的疾病。各种非手术治疗方案的选择依赖于治疗团队的经验、专业知识、设备的可用性以及患者的依从性。健康宣教需作为治疗方案的基础[46],辅以常见的治疗,如理疗、功能锻炼、佩戴网球肘支具、口服或局部应用非甾体抗炎药物。因为远期治疗,效果差及高复发率,应避免初次治疗网球肘使用局部注射类固醇。当通常的治疗方案无法缓解症状时,采用局部注射自体血可能是一个选择,也可尝试局部注射透明质酸凝胶。非手术治疗12个月以上无法获得满意效果的可以考虑手术治疗。
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