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【本文作者中日友好医院张纾难主任医师，刊登于《全科医学周刊》2014年1月21日】 病例1 患者男性，57岁，身高170 cm，体重71kg。2008年8月8日出现高热，最高达39℃，就诊于外院，当时胸片提示“未见异常”，共住院1个月，使用抗菌药治疗（具体药名不详）1周后，体温降至正常，但仍有咳嗽、气短。9 月5日就诊于另一家医院，主诉“气短、乏力、汗出，有痰难以咳出”，CT提示“左肺上叶纤维化”（图1）。  图1 抗炎治疗1个月，痰量减少，余症如前。12月17日复诊至第一家医院，CT提示“左肺上叶尖后段可见条片状软组织密度影，边缘较清晰，其内可见气管聚拢，周围可见索条状影与卫星灶，局部胸膜受牵拉，局部纤维化改变”（图2），白细胞计数（WBC）5.84×10^9/L，中性粒细胞比例（NE）55.3%，淋巴细胞比例（LY）31.0%，巨噬细胞比例（EO）7.5%。继续给予输液抗炎治疗，症状持续存在。其后多次请多家医院呼吸科会诊，症状改善效果均不明显。  图2 2009年1 月5 日来我院就诊，诉气短、乏力、汗出，无明显咳嗽，自诉易感冒。舌淡苔白，脉沉。辨证为肺肾气虚，给予补肺益肾治疗。药用黄芪60g，黄精30g，山芋肉10g，三七粉3g（分冲）等。1个月后自感乏力、汗出减轻，仍活动后气短。治疗基本方法不变，处方剂量微调后嘱坚持服用，再服3个月后气短已不明显，且称治疗期间未患感冒。4月9日复查CT示“左上肺纤维条索影吸收”（图3）。  图3 病例2 患者男性，55岁，主因“活动后气短进行性加重6个月”于2012年7月6日来诊，胸部CT示“双肺野见多发半片密度增高影，边缘清晰，密度不均，气管壁欠光整”（图4）。  图4 CT报告结论为：“双肺间质性炎症改变，建议治疗后复查。气管壁欠光整，痰栓可能，请结合临床。”中医诊查见患者舌暗红，苔薄白，脉沉。辨证为肺肾气虚兼血瘀。处方：黄芪30g，山萸肉10g，白果10g，菟丝子10g，三七粉6g（分冲），丹参30g，桃仁15g，三棱10g，莪术10g。服用7周后，患者自觉气短较前减轻，复查胸部CT示“双肺野散在磨玻璃密度增高影，边缘清晰，密度不均，气管壁欠光整”（图5），报告结论为：“双肺间质性炎症改变，与2012年7月6日比较明显好转。”  图5 前方去三棱、莪术，加麦冬30g，陈皮10g。嘱继服3 个月。3个月后患者自觉气短明显减轻，正常工作、生活不受影响。将上方制为膏药，连续服用6个月。发病1年后复查胸部CT示“双肺未见异常密度影，气管及主支气管畅通，双肺门不大，双侧胸膜未见明显增厚”（图6），报告结论为：“胸部CT平扫未见明确异常。  图6 中医认识 中医认为肺纤维化属于“肺痿”范畴，常见主诉为反复发作或依次出现的咳、喘、唾涎沫，多未受重视，逐渐发展为呼吸困难。所以作为有经验的临床医师，应善于从非典型的症状中，早期发现，及时抓住治疗时机。 中医病因学多认为该病是反复感受外邪、肺肾亏虚所致。病位一般初起在肺，随疾病发展可渐及于脾、肾二脏，至晚期亦可殃及于心。病性总属于虚，即使有实邪见症者，亦属本虚标实，虚以气虚、阴虚为主，标实则多为痰浊、热毒、瘀血，痰湿瘀血是“肺痿”的基本病理产物。痰瘀深伏凝结、肺络闭阻是“肺痿”的发病关键。故临证时抓住该病主要病因病机，在急性加重期和慢性迁延进展期的分期指导下，根据患者具体情况，或按证型分证论治，或按主症辨证论治。治法或养阴润肺、温肺益气，或清热解毒、活血化瘀，或通补肺络、从“痿”论治。正如喻嘉言在《医门法律·肺痿肺痈》中归纳的“缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气，散火热”，该病治法不一而足。 中医对该病的疗效评定体系可以在中医症状学的指导下，参考西医研究的成果。由于该病具有病理难以逆转的特点，以传统的生理病理指标判断其疗效缺乏足够的合理性与可信性。所以我们一直主张将生存质量量表应用于特发性肺纤维化临床研究，以体现中医“以人为本”的特色优势。 应该注意的是，因为特发性肺纤维化是慢性进展性疾病，须长期服药，一些中药，特别是清热解毒的苦寒类中药、搜风通络的虫类药、化痰祛瘀药等本身即是有毒之品，所以监测治疗特发性肺纤维化长期用药中可能出现的不良反应也是目前临床不可忽视的问题。 目前临床常用的治疗药物（如激素、细胞毒制剂等），长期使用都会有一定的副作用。中药方剂有一定的中医临床观察基础，这是我们的优势，但同时我们也要重视动物实验研究，以通过动物实验结果来证实临床实践的正确性、药物的安全性及临床最佳剂量和最佳疗程等问题。此外，还可以考虑固定药材来源，固定处方中各味药材的质量，根据临床使用情况制定合理的剂型，以更好地发挥中医优势。 病例治疗体会 从理论上讲，肺纤维化的病理改变是不可逆的，这是迄今中外学者的共识。从前述病例一的诊治看，首先，不能排除闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）的可能，这是一种特殊类型的肺间质病，对激素敏感。但由于外院治疗期间相关临床资料缺乏，患者也始终未接受激素治疗，难以取得诊断的金标准。患者后期只使用中药治疗却属事实。病例二则完全符合肺纤维化的影像诊断。从这两例病例的诊治过程看，取得较好疗效可能与下列因素有关。 个性化 运用中医药治疗该病时，仍应该着眼于整体调整，给予患者个体化的辨证论治，迄今绝不存在能“通治”该病的固定方药。病例一患者在给予大剂量补肺益肾方药后长期感冒得到明显好转，体质得以改善即是例证。 依从性前述两例患者均是经过几家三级医院治疗后效果不明显，遂寄希望于中医药，具有良好的依从性。临床接触的肺纤维化患者，多数难以坚持长达数月乃至经年服用中药汤剂。在目前缺乏有效治疗办法且多为慢性经过的前提下，长期服用中药（选择西药亦然）应是理性的选择。遗憾的是不少患者因其“类似癌症的预后”或是悲观放弃治疗，或是人云亦云地不断变换药物。 病变局限 病例一的病变局限，不像弥漫性的间质病变的治疗难度大。 激素治疗 对于肺纤维化（尤其是特发性肺纤维化），不主张轻易使用激素治疗。 虽然个例不足以得出肺纤维化能够逆转的结论，却能给临床医生提供有益的启示，并在一定程度上树立起医患双方的信心。对于临床上是否仅囿于传统“理论上”的结论，值得我们在大胆假设、小心求证的思维下，用孜孜以求、逐步积累的实践不断探索。需要强调的是，肺纤维化的临床治疗（无论中医或西医），目前治疗目的仍须柄持重视生物性（解剖）的同时，更要着眼于心理和社会学特性（生存质量）改善的理念，而治疗手段强调综合方法。 来源：CMT中医频道 |
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