|
提要 经方小青龙汤主治寒饮咳喘，为辛温峻剂，服用以后容 易产生变证 ，对于小青龙汤药后诸证的治疗方法，统称之为从龙法。本法名家论述颇多，现举4位 大家病案4则分析其治疗方法，可知治疗小青龙汤药后诸证应辨证论治。余邪为患可用张仲 景 之姜辛剂或张锡纯之从龙汤祛其痰邪；正气不足则用张锡纯之“补药”和刘渡舟之“人参养 荣汤”益其正气；若两者交互为患则用叶天士之早服壮水源之剂，晚服威喜丸，使邪退正复 ，而病解。 关键词 小青龙汤；辛温峻剂；从龙法；药后诸证 “小青龙汤是张仲景治疗寒饮咳喘的一张名方”［1］“疗效卓著， 屡用屡效。但 此方辛温峻猛，能伐阴动阳，下拔肾根，用药必须中病即止”［1］。若用之不当， 会产生多种变证，应当加以注意。 小青龙汤在《金匮要略》中用于治疗寒饮咳喘的实证，所以药物组成以辛散温化为主。但临 床常见之寒饮咳喘证多见于哮喘、慢支和慢性肺心病的急性发作期，多是实中挟虚之证，所 以应用小青龙汤后，负作用更为明显，使病情更趋复杂。对此不少医家都有所论述，其中最 为突出者，当推近代名医张锡纯，其自拟从龙汤，以治疗小青龙汤药后之证。在此，笔者仿 张锡纯之义，将临床上用于治疗小青龙汤药后诸证的方法称为从龙法。现摘录4位名家(张仲 景、叶天士、张锡纯、刘渡舟)的小青龙汤医案4则，分析其从龙法，分别介绍如下。 1 张仲景之从龙法 医圣张仲景不仅创立了小青龙汤，而且对于小青龙汤药后变证的认识也极其深刻。其在《金 匮要略。痰饮咳嗽病脉证并治》中，采取病案的形式详细论述了体虚支饮咳嗽服用小青龙汤 后的变化及其相应的治疗方法。原文如下：“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从少腹上冲胸咽，手足痹，其面 翕然如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。冲气 即低而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛，以治其咳满。咳满即止，而更 复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者 法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏以去其水。水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应 内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其 阳故也。若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。”［2］ 释义：其人下焦阳虚，支饮上盛，是一种下虚上实之证，这种病情，虽寒饮在上，但不能仅 用温散之剂，必须兼顾下焦。方为虚实两全之策。服小青龙汤后，固然寒饮得以暂解，但冲 脉之气亦随之而上逆，当此之时，宜急予敛气平冲之剂。服桂苓五味甘草汤后，冲气已平而 支饮又作，出现了咳满，所以用苓甘五味姜辛汤治疗支饮复发。服药后咳满已止，干姜、细 辛的功效已发挥出来，病情好转。但也有服药后见口渴、冲气复发的情况，是因为姜、辛， 温热，转从燥化，动其冲气所致，此种变化自当用苓桂味甘汤以治之。另一种变化是由于饮 邪上逆，而非下焦冲气，所以出现呕吐的症状，应加半夏以去水止呕，服药后水去呕止是里 气转和的表现，但表气未宣，故其人尚见形肿，可于前方中加杏仁一味继续清除余邪，兼 以宣利肺气，气化则饮消，形肿亦随减。单就形肿一证而言，本应加麻黄发汗消肿，但麻黄 耗伤阳气，会产生厥逆的变化，所以不能加入。如果水饮挟热，则应在温化蠲饮方中加大黄 一味，苦寒泄热。 《金匮要略》本段内容论述了小青龙汤药后所出现的5种变化：冲气上逆，支饮复作，饮气 上逆，水去形肿，水饮挟热以及相应的从龙法，提示我们在治疗小青龙汤药后诸证时要辨 证论治，支饮未解，必用干姜、细辛等温热药物，而支饮已解，则用苓桂剂加减以适应病情 的变化。 2 叶天士之从龙法 一代宗师叶天士毕生著述较少，但在其遗留的大量医案中对从龙法的论述也相当精辟。《叶 天士医案大全。临证指南医案》之卷四，喘门、肾气不纳候，徐氏医案如此论述： “色痿腠疏，阳虚体质。平昔喜进膏梁，……厚味凝聚蒸痰，……医用皂荚搜攒，肺伤气泄 ，喷嚏不已，而沉锢胶浊，仍处胸背募俞之间。……独小青龙汤，彻饮以就太阳，初服喘缓 ，得宣通之义。夫太阳但开，所欠温补阳明一段功夫，不得其阖，暂开复痹矣。且喘病之因 ，在肺为实，在肾为虚。此病细诊色脉，是上实下虚，以致耳聋鸣响。治下之法，壮水源以 熄内风为主，而胸次清阳少旋，浊痰阻气防食，于卧时继以清肃上中二焦，小剂常守，调理 百日图功。至于接应事务，自宜节省，勿在药理中也。 熟地砂仁制、萸肉、龟甲心、阿胶、牛膝、茯苓、远志、五味、磁石、秋石 蜜丸，早服。 卧时另服威喜丸(茯苓、猪苓、黄蜡)，竹沥、姜汁泛丸。”［3］ 释义：病人素体阳虚，平素喜进膏梁，日久脾胃失运而酿生痰湿，医误治以皂荚等峻剂，使 肺气更伤，肌体气化功能更差，痰饮复聚而为患，当此之时应当用小青龙汤开太阳之表，然 后再培补阳明，取气化则饮消之义，使本病暂时缓解。病情缓解后应当根据喘病上实下虚的 病机，采用早晨服壮水源以消内风之剂，卧时服清肃上中二焦之威喜丸的治疗方法。 叶天士之从龙法，分时服用不同功效的药物，值得我们临证时仔细体会，早晨阳气方盛，痰 饮为阴邪，不易为患，所以壮水源以熄内风。至晚阳气归藏，痰饮之邪易泛而成灾，所以清 肃上中二焦，使痰饮去而正安，早晚异服，相辅相成，正复邪退而病解。 3 张锡纯之从龙法 近代名医张锡纯对小青龙汤的应用可谓是出神入化，小青龙汤的加减变化不仅增强了小青龙 汤的功效，而且有效地防止了小青龙汤伐阴动阳的弊端，并且自拟从龙汤，用于“治外感痰 喘，服小青龙汤，病未痊愈或愈而复发者”。［4］ 从龙汤组成为：“龙骨(不用煅)一两捣，牡蛎(不用煅)一两捣，生杭芍五钱，清半夏三钱， 苏子(炒捣)四钱，牛蒡子(炒捣)四钱。热者，酌加生石膏数钱至一两。” 方后释龙骨、牡蛎合用“为治痰之神品”。可见本方张锡纯是为祛痰而设，是用来治疗小青 龙汤药后余邪未尽之剂，所以张锡纯“凡遇此等证，服小青龙汤一、二剂即愈者，继服从龙 汤一剂，必不再发。未痊愈者，服从龙汤一剂或两剂，必然痊愈”［4］。 张锡纯之从龙法除从龙汤外，还有其他案证，如在“遇凡脉虚者，必预购补药以备不时之需 ”的原则指导下揖一病案，进一步说明了从龙法。“曾治一叟，年六十三，于仲冬得伤寒证 ，痰喘甚剧，其脉浮而弱，不任循按。问其平素，言有劳病，冬日恒发咳嗽。愚再三踌躇， 勉强治以小青龙汤，去麻黄加杏仁、生石膏。为其脉弱，俾预购补药数种备用，服药喘稍愈 。再诊其脉微弱益甚，愚遂用龙骨、牡蛎(皆不用煅)、野台参、生杭芍、山萸肉(去净核)为 方，……急将药饮下，气息遂可接续。愚将旋里，嘱再服药数剂，以善其后。隔三日复来迎 愚，言病又反复。愚至，见其喘促异常，其脉尺部无根，寸部有热。急用酸石榴一个，连皮 捣烂，煮汤，调白砂糖多半两，服之喘愈大半。又用所服原方去萸肉，仍加酸石榴一个，与 药同煎好，再兑生梨自然汁半茶盅，服之喘遂大愈。盖石榴与萸肉，同系酸敛之品，而一则 性温、一则性凉，此时脉象有火，故以酸石榴易萸肉，而又加生梨汁之甘寒，所以服之能效 也。”［5］ 本病案记述了脉虚病人服小青龙汤后两种变证的治疗，病人服小青龙汤后出现了寒与热两种 变 化而在治疗时则重点分析了萸肉与酸石榴应用的区别，提示我们在从龙法的应用时要注意辨 证论治，见微而知著，随病情变化而调整治疗方案。 4 刘渡舟之从龙法 现代名医刘渡舟，善用经方。其在《经方临证指南。小青龙汤证》中记载了一则过服小青龙 汤救逆案。“某男，患咳喘痰多，不能平卧，……证属寒饮射肺。投以小青龙汤原方两剂。 ……第二年春见其色皓白不泽，身体羸弱，自云服药颇有疗效，……按原方又继续服用， 第 十二剂后，发生头晕，心悸，夜难成眠等证。……这是过服小青龙汤，发散太过，拔动肾根 ，伤阴动血发生的变证。乃用人参养荣汤加龙骨、牡蛎等药，连服数十剂后，体力才逐渐得 以恢复。”［1］ 本案之从龙法所治之证纯属小青龙汤发散太过伤正所致，痰饮之邪尽祛，而正气亦伤，所以 用人参养荣汤加减大补气血以扶正，发前贤之未发，使我们对从龙法的认识更进一步。 结语 小青龙汤为辛温峻剂是治疗寒饮咳喘的经典方，疗效卓著。但用之不当，可出现变证。在使 用时要求辨证准确，剂量适宜，中病即止。在药后诸证的治疗方面，上述4家的从龙法很值 得我们借鉴和学习。 第1：小青龙汤药后伤正证 本证多见于久服或素体虚弱之人，小青龙汤发 散太过，邪退而正 亦伤，所以治疗上以补益正气为主，临床上根据阴阳气血之不同可分别参考张仲景之苓桂剂 以助阳，叶天士之“壮水源以消内风剂”以滋阴，和其“温补阳明”法以益气，张锡纯之“ 预购补药”以敛补阳气，刘渡舟之“人参养荣汤”以大补元气。 第2：小青龙汤药后邪盛正虚证 对于本证，邪盛应当祛邪，正虚应当扶正 ，两者 兼见则扶正祛邪兼顾，叶天士分时服用不同功效的方剂，虚实兼顾，值得我们认真学习。 第3：小青龙汤药后余邪未尽证 从严格意义上讲本证不属于小青龙汤变证 ，但因小青龙汤 为辛峻剂，不可尽服正所谓“大毒治病，十去其六”(《素问》)，痰饮之邪未能尽除，继续 为患，所以在临床上也应当重视。治疗时仍需用性质较温和之剂以散其余邪，张仲景之干姜 ，细辛法，叶天士之威喜丸法，张锡纯之从龙汤都可供借鉴。 另外，张锡纯在介绍门人使用小青龙汤经验时介绍了对小青龙汤进行加减，使其在发散的同 时，扶助正气，不仅能缓和小青龙汤的峻烈之性，以防伤正，而且还可以提高疗效，并赞之 曰：“较愚之用补药于小青龙汤后者，可谓青出于蓝矣。”［5］由此可见我们在临 床上不仅要能正确认识处理小青龙汤药后之证，而且还应当具有前瞻性，在应用小青龙汤时 适当配伍，增强其疗效的同时，尽可能的减少其负作用，这可谓是对从龙法的延伸，值得我 们认真学习和探索。 |
|
|
