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I．案例 患者，男性，50岁，因“右肺门处肿块性质待查”入院，测血钠为118mmol/L（正常136-145mmol/L）。 II．首先要了解清楚的问题 A．患者是否有低钠血症的症状？ 低钠血症的临床表现多样，可以无症状，也可表现为中枢神经系统症状或体征，从嗜睡、食欲减退、恶心、呕吐、烦躁和头痛，到明显定向障碍、癫痫发作和死亡，轻重不一。此外，肌肉痛性痉挛、衰弱和疲乏等也较常见。 B． 患者近期血钠浓度是多少？低钠血症是急性的还是慢性的？ 低钠血症的发展速度和程度直接与症状的严重程度相关。血钠浓度的急性改变在临床上很容易引起极其严重的症状。 C． 患者有无容量不足的表现？ 体位性血压和心率改变提示容量不足。 D．患者有无呕吐、腹泻史？ 呕吐和腹泻可以导致钠和细胞外液的丢失，从而导致低钠血症。 E． 患者是否有肾脏疾病、充血性心衰、肝硬化或肾病综合征的病史？ 患者如有上述可引起水肿的各种情况，均提示可能有钠的潴留，且伴有更严重的体液潴留。 F． 患者是否有甲状腺功能减退或肾上腺功能减退病史？ 甲状腺功能减退和肾上腺功能减退均可导致钠经肾丢失增多，甚至是在低钠血症的时候。 G．患者是否服用过可能导致低钠血症的药物？ 利尿剂使钠的排出多于水的排出可引起低钠血症。氯磺丙脲、氯贝丁酯、尼古丁、麻醉药、环磷酰胺、长春新碱、非甾体类抗炎药、精神类药物（如氟哌啶醇和硫利达嗪）、三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂和抗惊厥药例如卡马西平都可能会导致低钠血症。甘露醇用来治疗颅压升高或青光眼，但会使细胞内水转移到高渗的细胞外，而导致低血钠。 H．是否有肺部疾病？ 肺炎、结核、肺癌和其他肺部疾病可导致抗利尿激素分泌异常综合征。 I． 是否有中枢神经疾病？ 脑膜炎、脑炎、脑脓肿、肿瘤、外伤和各种其他疾病均可能导致SIADH。 J． 是否有体重减轻、咳嗽和咯血的病史？ 支气管来源的肿瘤和其他严重的肿瘤会伴有SIADH。 K．是否有高脂血症或高蛋白血症的病史？ 两种疾病均会导致低血钠，不伴有细胞外高渗。这种情况也被称为假性低钠血症。 L． 是否有糖尿病史？ 血糖的明显升高会降低血钠。水从细胞内转移到高渗的细胞外，使血钠稀释。纠正高血糖可以改善低钠血症。 M． 患者最近是否接受肠镜检查？ 近期对40例肠镜检查患者的研究发现，其中10例患者的血精氨酸血管加压素水平升高，3例出现低钠血症，血钠为130mmol/L或更低。 N．实验室结果是否正确？ 如果血钠浓度出乎意料之外，可重复检查。 III．鉴别诊断（见图4） 首先要区分真性低渗性低钠血症和实验室假象（假性低钠血症）、以及稀释的影响，稀释会导致等渗或高渗性低钠血症。根据容量情况，真性低钠血症可以分为低容量性、等容量性和高容量性。 A．实验室误差 如果血钠浓度出乎意料之外，不要忘记实验室误差是可能的原因之一。 B． 由于化合物占据血浆容量而导致的假性低钠血症 脂质是最常见的影响因素。甘油三酯酶每升高1g/dL，血钠就下降1.7mmol/L。对此类样本，检测前可以先超速离心，以获得准确的血浆钠浓度。蛋白质也是假性低钠血症的常见原因（如华氏巨球蛋白血症和多发性骨髓瘤）。蛋白每增加1g/dL血钠就下降1mmol/L，并且由于多发性骨髓瘤中阳离子蛋白积聚会导致一定的真性血钠降低。 C． 稀释作用 并非真正的假性低钠血症，而是高渗性低钠血症，是由于水从细胞内向细胞外转移导致的低钠血症。糖尿病是最常见的原因。一般若血糖>100mg/dL,每升高100mg/dL则血钠降低2.4mmol/L。其他非葡萄糖溶质可产生同样效果（如甘露醇或甘油）。如果计算出的血浆渗透压与测量的血浆渗透压相差>10mOsm/kg，则需考虑其他溶质的存在。 D．特发性低钠血症 |
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