|
细目一：体液代谢与酸碱平衡
一、体液的含量与分布
体液（body water）是由水和溶解在水中的电解质和有机物质组成。
体液包括细胞内液和细胞外液两大部分。
细胞内液（intracellular fluid，ICF）男性约占体重的40%，女性的细胞内液约为体重的35%。
细胞外液（extracellular fluid，ECF）则男、女性均占体重的20%。细胞外液又分为血浆及组织间液两部分，其中血浆占体重的5%，组织间液占体重的15%，以上各部分液体又称“功能性细胞外液”。
另有一小部分组织间液存在于颅腔、胸腔、腹腔、眼球、关节腔及消化道中的“第三间隙，”为1%～2%（占组织间液的10%左右），仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，对体液平衡作用甚小，故称为“无功能性细胞外液”。
二、水的平衡
水的平衡规律一般是“多进多排，少进少排，不进也排”。
三、电解质含量与代谢
① 细胞内液中的骨干阳离子以K＋为主，阴离子有蛋白质、磷酸根等；细胞外液中的骨干阳离子以Na＋为主，阴离子有Cl-和HCO3-等。这是因为细胞膜上的“钠泵”作用，使细胞储钾排钠而造成的（这是一个耗能的过程）。
② 细胞内液电解质总量大于组织间液及血浆，因细胞内液中蛋白质2价离子渗透压较低，故细胞内外渗透压仍然相等。
③ 在细胞外液中，组织间液和血浆中的电解质组成与浓度基本相同，但血浆中蛋白质远远高于组织间液，这对维持血容量与两者间水分交流有重要作用。
四、体液平衡的调节
体液的正常渗透压通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统来恢复和维持，血容量的恢复和维持则是通过肾素-醛固酮系统。
1 抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）：ADH可提高肾远曲小管、集合管对水分再吸收增加，尿量减少，对电解质影响甚小，即保水以维持正常渗透压。当体液晶体渗透压升高和循环血量的减少时，刺激其分泌增加，血浆渗透压可因肾重吸收水分增多而有所下降；反之，血浆渗透压降低时，ADH释放减少，肾排水增多，使血浆渗透压回升。
2.醛固酮（aldosterone）：主要作用于肾远曲小管、集合管对Na＋的主动重吸收，同时通过Na＋-K＋和Na＋-H＋交换促进K＋和H＋的排泌，具储钠（水）排钾之功。随着Na＋主动重吸收增加，水的重吸收也增多,从而使血容量增加。其分泌主要受有效循环血量增减的影响。
3.心房利钠多肽（ANP）
当血容量增加、右心房压力增大时，心房肌释放ANP，抑制肾髓质集合管对Na+的重吸收，或改变肾内血流分布，增加肾小球滤过率而发挥强大的利钠利尿作用，以减少血容量。
4.利钠激素
它能使尿内Na+的排出增多，也使水的排出增加，从而减少细胞外液量。
5.甲状旁腺素（PTH）
它能促进远曲小管对磷酸盐的重吸收，抑制近曲小管对Na+、K+和HC03-的重吸收。
五、酸碱平衡的维持
正常人体动脉血pH值维持在7.35～7.45之间，血液缓冲系统、肺的呼吸、肾的排泄和组织细胞的缓冲池作用对酸碱平衡的调节，稳定着机体内环境。
血液缓冲系统最重要的是碳酸氢盐-碳酸。
肺对酸碱平衡的调节作用主要是通过呼吸将碳酸的分解产物CO2排出，可使PaCO2下降，即调节了血中的H2CO3。
肾脏在酸碱平衡的调节中起到最重要的作用，肾通过改变排出固定酸和保留碱性物质的量，来维持正常血浆pH不变。
细目二：体液代谢的失调
一、水和钠的代谢紊乱
正常人的血清钠浓度约为136～145mmol/L。其平衡规律是：“多进多排，少进少排，不进不排”。临床将其分为等渗、高渗和低渗缺水三种类型。
1.等渗性缺水
等渗性缺水是外科临床中最常见的类型。即血钠浓度正常的细胞外液容量减少。
（1）特征：水和钠按其在血液中的正常比例丢失，无钠盐及渗透压的明显改变。以细胞外液（包括循环血量）迅速减少为突出表现。
【习题】
关于等渗性缺水，以下哪项是正确的（ ）
A.水和钠的丢失与血清浓度等比例
B.血清钠浓度明显降低
C.血清钠浓度明显增高
D.此种缺水在外科是少见的
E.也称为慢性缺水
【答疑编号911050101】
答案A
（2）病因
① 消化液的急性丢失：如大量呕吐、腹泻、肠痿等。
② 体液在所谓“第三间隙”中扣押：如肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎、腹膜后感染等大量体液聚积于肠腔、腹腔或软组织间隙。
③大面积烧伤早期大量渗液。
（3）临床表现
① 轻度：缺水症状为口渴、少尿；缺钠症状有厌食、恶心、软弱无力，体液丧失约占体重的2～4%。
② 中度：当体液丧失达体重5%（相当于细胞外液的20%），可出现血容量不足，表现脉搏细快，肢端湿冷，“三陷一低”即眼窝下陷，浅表静脉瘪陷，皮肤干陷（弹性差），血压下降或不稳。
③ 重度：体液继续丢失达体重的6%～7%（相当于细胞外液的24%～28%）时，即可出现休克。
（4）治疗
① 补液补钠
一般临床上先补给计算量的1/2～2/3，再加上每日NaCl需要量4.5g及水2000ml。
② 注意事项：
大量输入盐水有导致高氯性酸中毒的危险。因此，输液量大时，宜选用平衡液。
【习题】
1.等渗性缺水病人，输注哪种液体更合适（ ）
A.5%葡萄糖盐水
B.10%氯化钠溶液
C.等渗盐水
D.平衡液
E.5%葡萄糖溶液
【答疑编号911050102】
答案：D
2.等渗性缺水患者大量输入生理盐水易导致（ ）
A.高钠血症
B.高钾血症
C.低钾血症
D.高氯血症
E.高钙血症
【答疑编号911050103】
答案：D
2.高渗性缺水
高渗性缺水又称原发性缺水，即为伴有细胞外液减少的高钠血症。
（1）特征：水钠同时损失，但失水多于失钠；细胞外液减少且渗透压升高，细胞内液缺水程度超过细胞外缺水。临床以口渴为特征性表现。
【习题】
高渗性缺水的早期主要临床表现是（ ）
A.口渴
B.谵妄
C.心悸
D.直立性昏倒
E.眼窝下陷
【答疑编号911050104】
答案：A
（2）病因
① 水摄入不足：主要见于口腔、咽、食管疾患伴吞咽困难、昏迷及其他危重病人给水不足者。
② 水分丢失过多：高热或高温环境大量出汗或烧伤暴露疗法均可从汗液丢失量水分。
③ 鼻饲要素饮食、静脉高营养：不恰当地输入过多高渗溶液。
（3）临床表现：
根据失水程度，将高渗性缺水分为三度：
① 轻度缺水：失水量占体重的2%～4%。除口渴外，无其他症状。
② 中度缺水：失水量占体重的4%～6%。极度口渴，乏力，眼窝明显凹陷，唇舌干燥，皮肤弹性差，心率加速，尿少，尿比重增高。
③ 重度缺水：失水量占体重6%以上。除有上述症状外，可出现烦躁、谵妄、昏迷等脑功能障碍症状、血压下降乃至休克、少尿乃至无尿、氮质血症等。
（4）治疗
注意事项：初期补充5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液，待血钠、尿比重降低后，可补充5%葡萄糖生理盐水，补液速度原则上先快后慢，第1日补给计算量的1/2或1/3，其余量第2日补完，同时应加上每日生理需要及额外丢失体量。
【习题】
高渗性缺水的治疗，一般用（ ）
A.等渗性盐水
B.5%葡萄糖溶液
C.复方氯化钠溶液
D.5%葡萄糖盐水
E.20%葡萄糖溶液
【答疑编号911050105】
答案：B
3.低渗性缺水
低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。即为伴有细胞外液减少的低钠血症。
（1）特征：水、钠同时丧失，但失钠多于失水。主要为细胞外液减少。
（2）病因
① 胃肠道消化液长期持续丧失，如反复呕吐、腹泻、胆胰瘘、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻，钠随消化液大量丧失，补液不足或仅补充水分。
② 大刨面慢性渗液。
③ 大量应用排钠性利尿剂（如噻嗪类、利尿酸等）时，未注意补给适量钠盐。
④ 急性肾功能衰竭多尿期、失盐性肾炎、肾小管性酸中毒等肾脏排钠增多，又补充了水分。
（3）临床表现：
根据缺钠程度，临床上可把低渗性缺水分为三度：
① 轻度缺钠：血清钠＜135mmol/L。患者感乏力、头昏、手足麻木，但无口渴感，尿量正常或稍多，尿钠、氯减少，尿比重低。
② 中度缺钠：血钠＜130mmol/L，病人除上述症状外，尚有厌食、恶心、呕吐，脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。尿少，尿中几乎不含钠和氯。
③ 重度缺钠：血钠＜120mmol/L。除有上述中度缺钠症状外，还有肌痉挛性抽痛、腱反射减弱或消失，病人神志不清、木僵乃至昏迷。常伴有严重休克、少尿或无尿。尿素氮升高。
【习题】
患者男性，45岁，反复呕吐5天，尿少，四肢凉。血压90/60mmHg，血钠125 mmol/L。考虑诊断（ ）
A.感染性休克
B.低渗性缺水
C.高渗性缺水
D.等渗性缺水
E.水中毒
【答疑编号911050106】
答案：B
（4）治疗
补液补钠的方法：
一般临床上先补给计算量的一半，再加上每日氯化钠需要量4.5g，其余一半的钠可在次日补给。
二、钾的异常
血清钾正常值为3.5～5.5mmol/L，是细胞内液中的主要阳离子，钾的平衡规律是“多进多排，少进少排，不进也排”。
【习题】
关于肾对水和电解质的调节作用，以下哪项是正确的（ ）
A.抗利尿激素可增加肾的排尿
B. 醛固酮分泌增加可促进钠和水的排出
C.无钾摄入，肾排钾可降至极少，甚至可以不排
D.无水摄入，肾排水可降至极少，甚至可以不排
E.无钠摄入，肾排钠可降至极少，甚至可以不排
【答疑编号911050107】
答案：E
1.低钾血症
轻度低钾可无任何症状。当血清钾＜3mmol/L时，即可出现症状。
（1）神经肌肉系统症状：表情淡漠、倦怠嗜睡或烦躁不安；肌肉软弱无力，腱反射迟钝或消失，眼睑下垂，后延及躯干四肢。
（2） 消化系统症状：食欲不振、纳差、口苦、恶心、呕吐、腹胀、重则肠麻痹。
（3） 循环系统症状：因低钾引起心肌兴奋性、自律性增高，传导性降低。表现为心悸、心动过速，心律失常、传导阻滞，严重时室颤，停跳于收缩状态。
习惯上把上述三方面表现称为“低钾三联症”。
（4） 泌尿系统症状
（5） 对酸碱平衡的影响：低钾时，出现细胞内酸中毒和细胞外碱中毒并存。此外，因肾小管上皮细胞内缺钾，故排K+减少而排H+增多，出现代谢性碱中毒，同时排出反常性酸性尿。
【习题】
诊断低血钾症最有意义的是
A.血清钾浓度低于3.5mmol/L
B.纳差，腹胀
C.心音低沉，心律不齐
D.呼吸困难
E.表情淡漠
【答疑编号911050108】
答案：A
（2）治疗：
补钾原则与方法
① 尿多补钾：尿量＜40ml/小时，或24小时尿量少于500ml，暂不补钾。
② 尽量口服
③ 低浓度、慢速度
④ 分阶段补给
【习题】
化验检查，血钾3 mmol/L，如何处理（ ）
A.立即补钾
B.不需补充
C.尿量大于20ml/小时时补钾
D.尿量大于30ml/小时时补钾
E.尿量大于40ml/小时时补钾
【答疑编号911050109】
答案：E
2.高钾血症
血清钾浓度＞5.5mmol／L称高钾血症。
（1）病因
① 钾摄入过多：见于补钾过量、输大量库存血、应用大量含钾药物等。
② 肾脏排钾减少：急、慢性肾功能衰竭伴少尿或无尿；长期应用保钾利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂；盐皮质激素减少而使钾潴留于血清内的疾病，如肾上腺皮质机能减退症、双侧肾上腺切除等。
③ 细胞内钾释出或外移：见于重症溶血、大面积烧伤、创伤、中毒性感染、缺氧、休克、急性酸中毒、高钾性周期性麻痹、输注精氨酸等。
（2）临床表现
① 神经肌肉传导障碍：血钾轻度增高时仅有四肢乏力、手足感觉异常（麻木）、肌肉酸痛；当血清钾＞7.0mmol／L时，可出现软瘫，先累及躯干，后波及四肢，最后累及呼吸肌，出现呼吸困难。
② 心血管症状：有心肌应激性降低的表现，如血压波动（早期增高、后期下降），心率缓慢，心音遥远而弱，重者心跳骤停于舒张期。
③ 心电图：早期改变为T波高尖，基底变窄；当血清钾＞8.0mmol／L时，P波消失，QRS波增宽，QT间期延长。
（3）治疗
① 立即停止钾的摄入，积极治疗原发病，切断钾的来源。
② 对抗心律失常：应用钙剂拮抗钾对心肌的抑制作用。立即静脉推注葡萄糖酸钙。
③ 降低血钾浓度，使K+暂时转入细胞内：静脉注射5%碳酸氢钠溶液；使用高渗糖溶液加胰岛素静脉滴注，当葡萄糖转化为糖元时将K+带入细胞内，暂时降低血K+浓度。
④ 促使排钾。
细目三：酸碱平衡失调
一、代谢性酸中毒
1.临床表现
轻者因机体代偿，可无症状。
重者早期有疲乏、头晕、嗜睡，最突出表现为呼吸深而快。呼出气带有酮味。病人面颊潮红、口唇樱桃红色、心率加快、心律失常、对称性肌张力减退，腱反射减弱或消失等。
2.实验室检查
（1） 血气分析：PH值、[HCO3-]明显下降、PCO2在正常范围或有所降低，AB、SB、BB均降低，BE负值增大。
（2）CO2CP低于正常值：22～31mmol/L。轻度酸中毒：CO2CP为15～22mmol/L；中度酸中毒：CO2CP为8～15mmol/L；重度酸中毒：CO2CP为＜8mmol/L。
（3）电解质：血钾、钠、氯离子浓度测定有助于判断病情，且可据此大致计算阴离子间隙；酸中毒时常伴血钾升高。
（4） 阴离子间隙（AG）：正常值Na＋－（Cl-＋HCO3-）＝10～15mmol。AG＞mmol/L者：揭示代谢性酸中毒，常为尿毒症、糖尿病酮症、乳酸性酸中毒所致；AG正常者：提示代谢性酸中毒常为HCO3-丢失或摄入含Cl-的酸性物质所致。
3.治疗
治疗原则：去除病因、纠正缺水，恢复肾肺功能，输入碱性药。
（1） 轻度：HCO3-16～18mmol/L以上，病因治疗应放在首位，一般不需用碱剂治疗，尿量增多即可恢复。
（2） 重度：血浆HCO3-＜10mmol/L时，应立即静脉给予碱性溶液。
碳酸氢钠（NaHCO3）：其效果迅速、直接、确切，临床上最为常用。
二、代谢性碱中毒
代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）是由于酸丢失过多或碱摄入过多，使血浆HCO3-相对或绝对增高所致。
【习题】
A.[HCO3—]增多
B.[HCO3—]减少
C.[H2CO3-]增多
D.[H2CO3-]减少
E.PCO2增高
代谢性酸中毒原发改变为
【答疑编号911050110】
答案：B
代谢性碱中毒原发改变为
【答疑编号911050111】
答案：A
1.临床表现
呼吸浅慢，口周、手足麻木，面部及四肢肌肉小抽动，嗜睡、烦躁、精神错乱和谵妄等精神症状。
2.实验室检查
（1）血气分析：PH值及HCO3-明显增高；PCO2正常；SB、BB增大，BE值增大。
（2） CO2CP增高。
3.治疗
（1） 积极治疗原发病，输注等渗盐水或葡萄糖盐水。
（2） 代谢性碱中毒几乎都有低钾血症，需同时补充氯化钾，才能加速碱中毒的纠正。
（3） 碱中毒合并低钙血症，出现手足抽搐者，可予钙剂。
（4）纠正碱中毒不宜过速，一般也不要求完全纠正。
三、呼吸性酸中毒
1.诊断
有呼吸功能受影响的病史，又出现一些呼吸性酸中毒的症状，即应考虑存在呼吸性酸中毒。
血气分析有助于诊断：血液pH值明显下降，PaC02增高，血浆HC0-3正常。慢性呼吸性酸中毒时血浆pH值下降不显著，PaC02增高，血浆HC03-有增加。
2.治疗原则
（1）急性呼吸性酸中毒：尽快去除病因，保持呼吸道通畅，改善通气功能，必要时行气管插管或气管切开，或使用呼吸机。
（2）慢性呼吸性酸中毒：积极治疗原发病，包括控制感染、扩张小支气管、促进咳痰等措施，改善肺泡的通气功能。
四、复合的酸碱失衡
了解即可
细目四：外科补液
一、外科补液的基本要求
二、外科补液的总要求 缺什么、补什么，需多少、补多少；边治疗，边观察，边调整。在补液过程中着重解决好补什么,补多少,如何补这三个基本问题。
三、补液量计算及液体选择
1.补液量计算 当天的补液量可用下述公式表述：
当天的补液量＝生理需要量＋1/2累积损失量＋继续损失量
四、如何补充液体
先扩容，继而适当纠酸，再酌情纠正K＋、Ca2＋、Mg2＋等紊乱。即“先快后慢，先盐后糖，盐糖交换，先晶后胶，适当纠酸，尿多补钾，随时调整”。
细目五：外科营养支持概述
一、正常营养需要
机体所需的营养基质有三类：①供应能量的物质主要是碳水化合物和脂肪；②蛋白质是构成身体的主要成分，是生命的物质基础；③机体内的各种元素如维生素、电解质（含微量元素）和水。从食物摄取的营养素转变为能量，以化学能的形式发挥作用，ATP是其主要中间贮能物质。
1.碳水化合物的代谢
碳水化合物是人体最主要的供能物质。
2.蛋白质代谢
蛋白质是最重要的营养物质，是生命存在的方式，是所有器官功能活动的物质基础，以其多种多样的结构具有各种生物学功能，是器官的效应因子，如酶促反应、激素调节、肌肉收缩和免疫应答等，在生命活动中起着极其重要的作用。
3.脂肪代谢
脂肪是人体能量的主要储存形式。皮下脂肪和其它部位贮存的脂肪，在饥饿时可动用作为主要的供能来源。
|
