主治医师考试题点复习：水电解质、酸碱平衡讲解

考题回顾

患者男，40 岁。餐后出现上腹部剧痛伴畏寒、发热、频繁呕吐 30 小时入院。查体：T 39℃，P 120 次/分，R 28 次/分，BP 80/50 mmHg，体重 60 kg。急性痛苦面容，被迫体位，烦躁不安，表情淡漠，皮肤、巩膜轻度黄染，眼眶凹陷，唇干，四肢较冷，口唇有轻度发绀。腹胀，腹式呼吸存在，右中上及下腹部肌紧张，压痛、反跳痛明显，以右上腹为甚，Murphy 征 (+)，肠鸣音弱。

实验室检查：RBC 2.42 × 10¹² /L，Hb 71 g/L，WBC 13.8 × 10⁹ /L，N 86%，尿常规：BUG(++)，BIL(+)。肝功能检查：TBIL 74 μmol/L，DBIL 54 μmol/L，IBIL 20 μmpl/L，ATL 61 U/L。血清淀粉酶：148 U。血生化检查：血 K⁺ 3.07 mmol/L，Na⁺ 130 mmol/L，TCO₂ 9 mmol/L，BUN 7.9 mmol/L。

患者目前存在体液代谢失调，正确的诊断是

A. 轻度低渗性缺水、低钾血症、代谢性酸中毒

B. 中度低渗性缺水、低钾血症、代谢性酸中毒

C. 重度低渗性缺水、低钾血症、代谢性酸中毒

D. 低渗性脱水、低钾血症、代谢性碱中毒

E. 等渗性脱水、低钾血症、代谢性碱中毒

解析

钠 = 130 mmol/L，反复呕吐、不渴、神志差，考虑中度低渗性缺水；

钾 <>

到此，只有 BD 符合。

那么再来排除，TCO₂ 9 mmol/L < 29 mmol/l="">TCO₂ 代表所有的 CO₂，95% 是 HCO₃^-，5% 是溶解的 CO₂。所以主要还是体现的是 HCO₃^- 的量，这里代表 HCO₃^- 降低。因此选 B，代酸。

知识点讲解

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一、低渗性缺水

又称慢性缺水、继发性缺水，更缺钠，易发生休克。

1. 病因

消化液持续大量丢失，如长期呕吐、胃肠减压；大创面的慢性渗液；使用利尿剂。

2. 临床表现

无口渴。

轻度 ＜135 mmol/L，食欲差、头晕、乏力、尿钠减少；

中度 ＜130 mmol/L，尿少、血压不稳、尿中不含 Na⁺、Cl^-；

重度 ＜120 mmol/L，神志不清、休克和昏迷。

3. 诊断

尿 Na⁺ 和 Cl^- 明显减少；血清 Na⁺ 低于 135 mmol/L。

血浆渗透压降低：（血钾 + 血钠）× 2 + 血糖 + 尿素氮（mmol/L）

RBC、Hb、HCT、BUN 升高。

尿比重下降至 1.010 以下。

4. 治疗

补Na⁺ 量（mmol）= [Na⁺ 正常值 - Na⁺ 测得值] × 体重 × 0.6（女性为 0.5）；

注意：17 mmol Na= 1 g 钠盐。

（1）轻、中度缺钠

一半量 + 日需要量 4.5 g（第一天），和日需水量 2000 ml，其余一半的量，可在第 2 日补充。

（2）重度缺钠

休克者，应先补充血容量；高渗盐水（5% 氯化钠溶液）200～300 ml, 尽快纠正血钠过低，根据病情再决定是否继续给予高渗盐水或改用等渗盐水。

（3）缺钠伴酸中毒

在补充血容量和钠盐后，常可同时得到纠正，一般不需要开始就给予碱性药物。

（4）尿量达到 40 ml/h，补充钾。

二、低钾血症

指血清钾低于 3.5 mmol/L。

1. 病因

补钾不足：进食不足、营养支持时补充不足。

丢失过多：排钾利尿剂。

消化液丧失：呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘。

钾分布异常：碱中毒，H⁺-K⁺ 交换。

2. 临床表现

最早表现为肌无力，四肢-躯干-呼吸肌，吞咽、呼吸困难、腹胀，腱反射减弱。

典型心电图改变是T 波降低、变宽、双相或倒置，U波出现；

代谢性碱中毒，反常性酸性尿。

3. 治疗

治疗原发病。

补钾：速度、浓度、见尿补钾；1.5 g KCl（一支）= 20 mmol K⁺。

速度：20 mmol/h 以下（细胞外液 K+ 总共60 mmol）。

浓度：外周 3‰（一支/500 ml），中心静脉 15‰（一支/100 ml）。

尿量 > 40 ml/h 后静脉补钾。

三、代谢性酸中毒

指体内 HCO₃^-  减少。

1. 临床表现

（1）呼吸深而快，呼吸气味有酮味。

（2）患者面部潮红、心率加快、血压偏低，可出现神志不清或昏迷。

（3）有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失。　　

（4）常伴严重缺水症状。

（5）易发生心律失常、急性肾衰竭、休克。

（6）尿液酸性。

2. 诊断

病史：严重腹泻、肠瘘或输尿管乙状结肠吻合术。

体征：深快呼吸；

化验：血、尿 PH 下降，[HCO₃^-] 下降，BE 负值。

3. 治疗

防治病因。

轻症可自行纠正，血浆 [HCO₃^-] > 16～18 mmol/L 不需治疗。

血浆 [HCO₃^-] < 10="" mmol/l="" 的患者：应用="">HCO₃^- 量（mmol/L）=（正常值 - 测量值）（mmol/L）× 体重 × 0.4，半量于 2～4 小时内输完。边纠正，边测量，边调整。

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