第七章 水、电解质代谢和酸碱平衡失调
脱水的分类 （1）等渗性脱水 急性脱水、混合性脱水。 1）病因消化液或体液急性丢失（呕吐、肠瘘、肠梗阻、烧伤、腹腔感染），大量放胸、腹水。使外科病人最易发生的水和钠代谢紊乱。 2）临床表现 恶心呕吐、乏力少尿，但不口渴，皮肤干燥、眼窝凹陷。 3）诊断 实验室检查可发现血液浓缩，尿比重增高，但血清Na＋、Cl－在正常范围。动脉血血气分析可判别是否有酸（碱）中毒存在。 4）治疗 纠正原发病，消除病因，静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水。 （2）低渗性脱水 慢性脱水、继发性脱水。 1）病因 消化液或体液慢性丢失（慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液），排钠性利尿剂、等渗性缺水、补水分过多。 2）临床表现一般均无口渴感。 血Na＋＜135mmol/L、渗透压降低、尿液量早期正常，休克时减少，相对密度（比重）降低，尿Na＋严重减少。失水部位：细胞外液为主；组织液丢失比例大于血浆。 3）治疗 积极处理致病原因，静脉输注含盐溶液或高渗盐水，严格控制滴速，原则是先快后慢，总输入量分次完成。可同时存在缺钾，应及时补钾（尿量应达30ml/h）。 （3）高渗性脱水 原发性脱水。 1）病因水分摄入不足（食管癌）或丧失过多（大量出汗、糖尿病昏迷、溶质性利尿、尿崩症、大面积烧伤）。 2）临床表现 轻度：缺水量为体重的 2%~4%，除口渴外，无其他症状。中度：缺水量为体重的4%~6%，极度口渴。重度：缺水量超过体重的6%，除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。 3）治疗 补液量：①已有脉搏细速和血压下降等症状者，需从静脉快速滴注溶液约3000ml（按体重60kg计算）；②症状不明显者上述用量的1/2~2/3，即1500~2000ml补Na＋＝［正常Na＋－测量Na＋］×kg×0.6（女为0.5）。实际方法为先补充计算量的l/2，另加每天需要量4.5g，然后视纠正情况酌情再补每丧失体重的1%补液400~500ml。计算所得的补水量一般可分在2天内补给，另外补充每天正常需要量2000ml。也可按以下公式：补水量ml＝［测量Na＋－正常Na＋］×kg×4。
体内的钾约有98%存于细胞内，是细胞内最主要的电解质。正常血清钾为3.5~5.5mmol/L。 1.低钾血症 （1）病因 摄入不足；肾排出过多；补液患者钾盐补充不足；肾外途径丧失；钾向组织内转移。 （2）临床表现 1）神经肌肉症状肌无力最早出现，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌，可致呼吸困难或窒息。还可有软瘫、腱反射减退或消失。 2）消化道症状 厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。 3）心脏表现 传导阻滞和节律异常。 4）代谢性碱中毒，伴反常性酸性尿。 （3）诊断 血钾浓度低于3.5mmol/L有确诊意义。心电图检查可作为辅助性诊断方法。典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。 （4）治疗 1）病因治疗。 2）补钾 总量控制，分次补给，边治疗边观察。每天补钾一般不超过80mmol（氯化钾6g），力争3~5天内纠正低钾，能口服者可口服补钾。 3）限制浓度和速度，每升输液中含钾量不宜超过40mmol（相当于氯化钾3g）缓慢滴注。 4）见尿补钾。 2.高钾血症 （1）病因 摄入钾量太多或大量输入保存较久的库血；肾排钾功能减退，应用保钾利尿剂及盐皮质激素不足等；细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤（如挤压综合征），以及酸中毒等。 （2）临床表现 皮肤苍白、发冷、青紫、低血压，常伴有心动过缓或心律不齐，严重高血钾可致心搏骤停。血钾浓度超过7mmol/L会有典型的心电图改变，即早期T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽。ST段下降，PR间期缩短。 （3）诊断依据 结合病因、临床表现，血钾超过5.5mmol/L为确诊依据。上述心电图改变有辅助诊断价值。 （4）治疗 一经诊断，应积极治疗，停用一切含钾的药物或溶液，避免致命危险。
1.代谢性酸中毒 （1）临床表现和诊断 1）临床表现 轻度者可无明显症状。重症患者可有疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁，可伴有缺水的症状。 2）诊断 依据严重腹泻、肠瘘、胆瘘或休克等病史，以及深而快的呼吸，怀疑代谢性酸中毒。血气分析血液pH和HCO3－明显下降可以明确诊断。 （2）治疗 消除病因最为重要，辅以补充液体、纠正缺水，宁酸勿碱。治疗原则是边治疗边观察，逐步纠正酸中毒。注意防治低钾血症，低钙血症。 2.代谢性碱中毒 （1）病因①胃液丧失过多；②碱性物质摄入过多；③缺钾；④利尿剂。 （2）临床表现 轻者无明显症状，重者有呼吸浅而慢，或精神神经方面的异常，如嗜睡、精神错乱或谵妄等。可伴有低钾血症和缺水的临床表现。严重时还可有低血钙表现。 （3）诊断 根据病史可作出初步诊断。血气分析可确诊及了解其严重程度。代偿期血液pH可基本正常，但HCO3－和BE（碱剩余）均有一定程度的增高。失代偿期血液pH和HCO3－明显增高，PaCO2正常。 （4）治疗 对轻、中度者应积极治疗原发疾病，一般不需特殊处理；对重度者应先补生理盐水。碱中毒时几乎都低钾，应在患者尿量超过40ml/h时开始补K＋。 |
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