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体内酸和(或)碱过多或不足，引起血液氢离子浓度改变,可导致酸碱平衡失调。原发性酸碱平衡失调有代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒四种。同时存在两种或两种以上的原发性酸碱平衡失调时称混合型酸碱平衡失调。酸碱平衡失调后，机体通过代偿机制减轻酸碱紊乱，尽量使体液的pH恢复至正常范围，根据纠正程度分为部分代偿和过度代偿。
(一)代谢性酸中毒 是体内酸性物质积聚过多致H*浓度增高,或碱性物质耗损过多使HCO₃-浓度减少所致的酸碱平衡失调。 1.常见原因 (1)酸生成过多:休克高热感染,抽搐、缺氧等因素,导致组织缺血缺氧、碳水化合物氧化不全等，产生大量丙酮酸和乳酸,发生乳酸性酸中毒。 (2)肾功能不全:由于肾小管功能障碍,不能将内生性H*排出，或HCO₃-吸收减少。远曲肾小管性酸中毒系泌H'功能障碍，近曲肾小管性酸中毒系HCO₃-再吸收障碍 (3)碱性:物质丧失过多:多见于肠搂胆瘘或胰搂、或严重腹泻等,消化液丢失而丧失过多HCO₃-。 2.诊断 根据病史，呼吸深快,结合血气分析结果可明确诊断,并了解代偿情况和酸中毒的严重程度(表15-6)，临床表现随病因不同而不同，轻者常被原发病症状所掩盖。
3.治疗 消除引起代谢性酸中毒的原因,维持内环境稳定，尤其是休克状态时复苏恢复组织血供，纠正组织缺血缺氧状态,是扭转代谢性酸中毒的主要措施。轻度酸中毒通过机体代偿机制可自行纠正，不需应用碱剂治疗。对血HCO₃低于10mmol/L患者，应尽早应用液体和碱剂进行治疗。1.25% 碳酸氢钠适用于伴有明显脱水的酸中毒。紧急情况 下可采用5%碳酸氢钠（每100ml含有Na*和HCO₃-各60mmol),按2-4ml/kg体重计算, 30分钟左右滴入。亦可按以下公式 计算出所需碳酸氢钠的量: 所需HCO₃-量(mmol/L)= [ 24 (mmol/L)- HCO₃-测得值(mmol/L)]x体重(kg)x0.4 计算所得量的1/2 在2~4小时内滴入,再复查血气视病情决定剩余部分是否输入，应注意避免碳酸氢钠输注速度过快和剂量过大，以防加剧中枢神经系统症状;或导致血红蛋白对O₂亲和力增加，血红蛋白解离曲线左移,组织实际供氧情况恶化。纠正酸中毒过快还可引起大量K*转移至细胞内,引起低钾血症。在酸中毒时，离子化Ca²+ 增多，即使存在低钙血症，也可无手足抽搐出现。但在纠正酸中毒后.离子化Ca²+减少，便有发生手足抽搐的可能,应及时静脉注射葡萄糖酸钙予以控制。 (二)呼吸性酸中毒 是指肺泡通气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO²以致血液的PCO²增高而引起高碳酸血症。 1.常见原因 (1)呼吸中枢抑制:如颅脑损伤、脑血管意外等造成呼吸功能减弱。 (2)胸廓及肺部疾病或损伤:如肺挫伤，血气胸、慢性阻塞性肺部疾病等，导致肺泡通气功能减弱。 (3)呼吸道吸入性损伤:由于通气不良,气体交换量降低。 (4)其他原因:呼吸机使用不当，严重创伤与休克.，ARDS，全麻过深等。 2.诊断 有呼吸障碍病史，结合血气分析结果可诊断(见表15-6). 3.治疗 应尽快治疗病因，纠正缺氧，排出过多CO²，必要时应用呼吸机支持。如因呼吸机使用不当而发生酸中毒，应调整呼吸机频率、压力和容量。应避免单纯给高浓度氧,以防抑制呼吸中枢感受器对缺氧刺激的反射，呼吸更受抑制。对呼吸抑制患者，必要时可给呼吸中枢兴奋剂，如尼可刹水，每小时0.25-0.5g;或多沙普仑1-2mg/kg静脉滴注。血pH<7.2或伴有代谢性酸中毒，高钾血症时，可酌量补碱，不宜过多或长期应用。 (三)代谢性碱中毒 各种原因引起的体液H'丢失或HCO₃-增多所致的综合征，称为代谢性碱中毒。 1.常见原因 (1)氢离子丢失过多:幽门梗阳伴持续呕吐，或长期胃肠减压，使大量H*和Cl-丢失。 (2)碱性物质输入过多:见于应激性溃疡的大量碱性药物治疗后，或为纠正酸中毒治疗而大量输入碱剂，或大量输入库存血时枸橼酸代谢成HCO₃-。 (3)低钾血症:每3个K*从细胞内释出，就有2个Na*和1个H*进入细胞内、引起细胞内酸中毒和细胞外碱中毒，同时肾小管排H*及K*增加。HCO₃-重吸收增强，细胞外液碱中毒。 (4)长期使用利冰剂:呋塞米、依他尼酸抑制肾小管对Na*、Cl-的回吸收，随尿排出的Cl-比Na*多,进入血液的Na*和HCO₃-增多,可发生低氯性碱中毒。碱中毒时，氧合血红蛋白解离曲线左移,氧合血红蛋白不易释出氧，即使含量和氧饱和度正常,组织仍可缺氧。 2.诊断 根据病史和症状可以作出初步诊断,血气分析可确定诊断及其严重程度(表15-7)。代谢性碱中毒可伴有低氯血症和低钾血症。
3.治疗 应着重于原发疾病的积极治疗，补充血容量。纠正碱中毒不宜过快,也不要求完全纠正。轻症只需补充生理盐水便可纠正。碱中毒时几乎都伴低钾血症,应同时补钾。 严重的碱中毒(血HCO₃-45-50mmol/L，pH>7.65),应尽快排除过多HCO₃-。可用盐酸稀释液或盐酸精氨酸溶液来迅速排出过多的HCO₃-。输入酸只有一半可用于中和HCO₃-其余一半要被非碳酸氢盐缓冲系统中和，计算补酸量可采用以下公式: 需补酸量( mmol/L)= [测得HCO₃- ( mmol/L)-希望达到HCO₃-(mmol/L)]x体重(kg) x0.4 第一个24小时内一般可给计算所得的补给量一半。在治疗过程中，可以经常测定尿内的氯含量，如尿内有多量的氯，表示补氯量已足够,不需继续补氯。 (四)呼吸性碱中毒 呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度引起CO₂排出过多,以致血中PCO₂降低而引起的低碳酸血症 1.诊断 根据病史，临床表现,结合血气分析可作出诊断(见表15-7). 2.治疗 积极治疗原发疾病。如系呼吸机使用不当造成通气过度时，调整呼吸机频率、压力和容量后,碱中毒即可解除。为提高血PCO₂，用纸袋罩住患者口鼻，增加呼吸道死腔，减少CO₂的呼出和丧失,也可给患者吸入含5% CO₂的氧气。适当应用镇静剂，对抽搐者可使用钙剂，如静脉注射10%葡萄糖酸钙。
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