|
大家有没有想过，重疾险中，“首次发病”还是“首次确诊”也能导致理赔纠纷？ 试想一下：某人买了一份保险，180天等待期，在150天的时候就发现身体各种不适，寻常人自然不会想到重疾方向去，于是只看普通门诊，反复看也没有好转，到181天时，才确诊居然是癌症！而且因为没有发现及时已经转移了！ 这样的例子是不是似曾相识？（轻松筹见多了，区别只是他们没买保险） 你说这个该赔吗？ 是过了等待期后才确诊的哦！可是又在等待期就发病了，只是客户不重视，才没有在等待期间确诊。 大家先思考一下，这个差别…… OK，假装你们思考完了。（偷懒没思考的，面壁思过去） 现在来看一个真实理赔纠纷案例，事实告诉我们：条款很重要！条款很重要！条款很重要！（国际惯例，重要的事情说三遍） ——真实案例—— 某女士投保某人寿保险公司10万重疾险，等待期间单位体检发现疑似子宫颈癌，建议进一步检查。客户随后去医院做全面检查，于等待期后确诊为子宫颈癌，符合重疾中对于恶性肿瘤的释义。 客户提出理赔申请，保险公司拒赔，理由是等待期已发生了症状。 客户起诉保险公司，经过3次庭审，最终结果：胜诉。 获胜关键点： 客户的合同条款：被保险人与合同生效之日起180日后，经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病，我们按保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金。 合同仅约定了初次确诊，因此，确诊时间成了关键点。 如果合同约定的是首次发病…… 呃…… 这官司估计一时半会打不下来了……赢面也不大…… 因为客户实际上在等待期就患病了，或者说发病了，只是大家知道，癌症确诊不是一时半刻就做出来的，仅仅因为这几天的差异，就可能导致赔或者不赔的后果。 再者，客户购买的保险等待期长达180天……180天啊！ 各位，买保险就是为了不确定的风险啊！ 能选等待期短的就尽量选等待期短的，没必要自己去承担这个风险。 还有，能早买就早买，你永远不知道疾病何时到来。 假如这位客户买的是90天等待期的，根本就不需要花费精力去打官司了好不？！ 如果不是认真翻看N家保险公司条款，普通消费者一般不会注意到这个差别，或者觉得咬文爵字这么麻烦的事情，谁乐意做啊…… 幸好！你们有我！赶紧掌声鼓励一下！（此处应有和鲜花） Kathy整理了市面上常见的重疾险，关于这项约定的字眼，大家感受一下差别： （注：此图片是Kathy自行制作，未经许可，请勿用于公众号发布，盗图必究！） 上面几家都是纯中资公司，从友邦保险开始是外资背景的公司。 ——谁最人性化？—— 单纯从字面理解，这一项的约定，在以上列表里，明显是友邦保险设计得更人性化…… 我能说它不是吗？免得又被说是托，可是消费者又不是瞎的……纠结啊…… Kathy认为，友邦作为中国第一家纯外资公司，若没点干货，想混到现在？那叫找死…… 还记得Kathy说过，时间和市场，会检验一切么？ 套回上面的真实案例，某女士这样的情况，单纯从字面上去解读，只有友邦保险这份能赔。（摊手）这个可不是我说了算，条款说了算，若真要打起官司来，都理直气壮一些。 话说我找不到某女士买的是什么产品的信息，估计是涉及客户隐私保护，没有详细透露，不过180天等待期的公司并不多，却没找到只单纯写初次确诊的，Kathy不得不怀疑，是不是该保险公司发现这个存在漏洞，后期又堵了？ 原谅我阴暗一点想：友邦保险，你可别玩这招啊……我看着你啊…… 接着逐一看： ——区别在哪？—— 以下纯粹个人解读，仅供参考： 友邦保险这个就不说了，简单粗暴就几个字：首次确诊。没有涉及到发病什么的，就跟案例一样，根据疾病确诊时间来赔。 先来普及一个法律常识： 当存在既定格式合同（如保险合同）释义争议时，法官会以普通人的通常理解为主要解释，且会作出对消费者一方有利的解释。 也就是说，保险公司是这么理解的，但普通人是那样理解的，通常都会以普通人的理解为判断依据，当然，这个不是确定的，至少法官也是那样理解的才行，否则怎么认可你呢？法官也是普通人啊…… 我们一起用普通人的理解来咬文爵字一番： 首次发病：既然都发病了，那就是有病理症状显现了，要看医生吧？要治疗吧？只是疾病没有确诊。就像案例中的女士，疑似癌症，被建议做进一步检查，按照我的理解就是已经发病了，你们怎么看？如果是这种写法的话，等待期间甚至投保前，有关于可能导致约定疾病发生的治疗记录，均可作为拒赔理由，消费者不认可就只能诉讼了。这种写法比较谨慎，个人觉得客户能争辩的空间不大。 首次发生：这个怎么理解呢？发生了这个疾病，还是发生与约定疾病相关的疾病？这里就存在可以争辩的空间了。例如说，癌症前期可能只是身体不适，反复不好才会做癌症确诊，拖延个一头半个月简直不能太常见。那么确诊前看病，既可以理解为已经发生，又可以理解为没有发生，只是发生与约定疾病相关的疾病。很拗口是吧？ 国寿的防癌险约定最特别最啰嗦：首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同约定疾病。 这长度，我一口气读下来都觉得气不够用…… 这段话常人怎么理解？你们理解来看看，请在留言中留下你的解读。 我是这么理解的：导致合同约定的疾病的“疾病”也是首次发生并经确诊的。 例如案例中子宫颈癌，在未确诊时，只是疑似，可以理解为客户已有“疾病”，而该“疾病”未达到合同约定赔付条件，但该“疾病”会导致合同约定疾病发生，因此，按照这种写法，可以理解为无需赔付。 这写法，就恐怕有漏网之鱼钻空子似的，莫非被钻过？ 再看另一个写法比较特殊的华夏福： 初次患有：字面理解就是第一次患有约定疾病，这里就存在争辩的空间了，在没有确诊前，客户又去看了病，到底算不算患病？例如案例，客户在等待期已经患有疾病，只是没有确诊是那个疾病，既可以说是初次患有（客户之前不确定是啊！），也可以说等待期就患有（这是事实啊）。因此，这种写法就有两种理解方式了，不过呢，有机会争辩总比连争辩机会都木有来得强。 欢迎各位也来发表你的解读…… ——小 结—— 咬文爵字很累人，尤其是中文语境丰富，不同的人都有不同的理解方式。 普通消费者，建议选择你自己能理解并觉得对自己有利的条款，如果你自己都理解为不利于自己的，还选来干嘛？ 万一真的被拒赔了，不要随便就承认了，先问问法官认不认同你的理解吧！ 诉讼也不是多大的事…… btw，请保险公司别再弄那么多拗口的东东出来行么？难道是为提升国民语文素质做贡献？太伟大了…… 你是想让语文是数学老师教的，数学是体育老师教的吃瓜群众们回炉进修么？！ |
|
|
