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一、住院病人出现输液、输血反应的应急预案及程序 （一）发生输血反应时的应急预案及程序 1.病人发生输血反应时，应立即停止输血，更换输血器，改换生理盐水。 2.报告医生及护士长，重新建立静脉通道，遵医嘱给药，并保留未输完的血袋和输液器，以备检验。 3.病情紧急的病人准备好抢救药品及物品，执行医嘱，配合医生进行紧急救治。 4.若是一般过敏反应，应密切观察病人的病情变化并做好记录，安慰病人，减少病人的焦虑。 5.按要求填写输血反应报告单，上报输血科。 6.怀疑溶血等严重反应时，应保留血袋及抽取病人血样一起送输血科，必要时上报医务科、护理部。 7.病人家属有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存。 8.加强巡视及病情观察，做好相关记录及交接班。 遵医嘱给药 → 严密观察并做好记录 →怀疑严重反应时 → 保留血袋 → 抽取病人血样 →送输血科（必要时上报医务科、护理部）→详细记录 （二）发生输液反应时的应急预案及程序 → 就地抢救 → 观察生命体征 → 记录抢救过程 → 及时上报 → 保留输液器和药液 → 送检 二、停电和突然停电的应急预案及程序 【应急预案】 (五)做好相关的特殊记录。 汇报，并与电工联系 → 查询停电原因 → 加强巡视病房 → 安抚病人→ 防火、防盗→做好相关的特殊记录 三、吸氧过程中中心吸氧装置出现故障的应急预案及程序 【应急预案】 (一)立即打开备用氧气袋，试好流量连接吸氧管，继续为病人吸氧，并向病人家属做好解 释及安慰工作。 备用氧气袋接吸氧管 → 继续吸氧 → 或接备用氧气筒 → 观察病情 → 通知维修
四、吸痰过程中中心吸引装置出现故障的应急预案及程序 【应急预案】 (一)先分离吸痰管与中心吸引装置，连接备用吸痰器进行吸引。 (二)紧急情况下用50ml注射器与吸痰管连接吸痰。 (三)密切观察病人呼吸道分泌物情况，必要时再次吸引。 (四)立即通知设备科进行维修。 (五)向清醒病人做好解释工作。 【程序】 分离吸痰管 →接备用吸痰器→ 观察病情→ 通知维修 五、病人发生化疗药物外渗时应急预案及程序 【应急预案】 1、立即停止化疗药物的注入，可保留针头接注射器，回抽漏于皮下的药物，然后拔除针头。 2、发生化疗药物外渗后要及时通知主管医生及护士长。 3、用利多卡因局部封闭，既可以稀释外漏的药液和阻止药液的扩散，又可以起到止疼的作用。封闭液的量和浓度可根据医嘱配制。 4、外渗24小时内可用冰袋局部冷敷，冷敷期间应加强观察，防止冻伤。冷敷可使血管收缩，减少药液向周围组织扩散。 5、避免患处局部受压，外涂喜辽妥，外渗局部肿胀严重的可用50%硫酸镁湿敷，并与喜辽妥交替使用。 6、密切观察局部变化。 7、作好记录，严格交接班。 8、上报不良事件 【程序】 发现化疗药物外渗，立即停止输入，回抽漏于皮下的化疗药物→通知主管医生及护士长→局部封闭治疗→局部冷敷或药物外敷→密切观察局部变化→作好记录→严格交接班→上报不良事件。
六、输错液体的应急预案及程序 【应急预案】 （一）严格三查七对制度，确保治疗准确无误。 （二）治疗时注意思想集中。如有疑问，询问清楚后方可执行。 （三）发现输错液体时，立即停止输液，更换液体和输液器。 （四）立即报告值班医生与护士长。 （五）根据病情给予相应的治疗、护理。 （六）密切观察生命体征、病情变化，详细做好护理记录。 （七）将换下的液体、输液器封存好（由病房保存），按要求送检。 （八）护士长、医生和当班护士做好病人及家属解释及安抚工作，取得病人及家属的谅解。 （九）第一个工作日上报护理部，必要时立即上报。 【程序】 立即停止输液 → 更换液体和输液器→ 报告医生、护士长 → 遵医嘱处理、观察病情 → 详细记录、按要求送检 → 做好解释安抚工作→上报护理部
七、病人突然发生病情变化时应急预案及程序 【应急预案】 （一）判断病情变化，立即通知值班医师。重大抢救汇报科主任及护士长。 （二）建立静脉通路，给予氧气吸入，监测生命体征。 （三）立即准备好抢救物品及药品。 （四）积极配合医生进行抢救。 （五）详细记录抢救过程。 （六）协助医生及时与家属沟通，由医生做好病情告知，执行告知签字 （七）为意识清醒的病人做好心理护理，做好病人家属的安抚工作。 （八）某些重大抢救或重要人物抢救，应该按照规定通知医务科或院总值班。 【程序】 病情变化 → 通知值班医生 → 做好抢救准备→ 配合抢救工作，详细记录→ 通知病人家属→ 医务科或总值班（重大抢救或重要人物抢救）
八、急诊病人转运突发呼吸心跳骤停的应急预案及程序 【应急预案】 (一)急诊病人要做检查或住院时，医护人员要详细向护送人员和家属交待病人病情，以及路途中有可能出现的情况，电话通知所去科室，交待病人病情，嘱其做好各方面的准备。 (二)护送人员在途中，应密切观察病人的病情变化，能够对出现的情况作出判断并采取应急措施。 (三)病人一旦出现呼吸、心跳骤停，应立即就地抢救，予以心肺复苏，同时根据发生的地点来进行不同的后续抢救措施。 (四)如发生在途中或辅助科室，护送人员应边抢救、边电话通知急诊科，急诊科派人员携带必要的抢救物品去接应抢救病人，可适时转入抢救室，中途不得间断抢救。 (五)如发生在离住院病区较近时,首先通知病房医护人员接应抢救病人，同时通知急诊科，急诊科医护人员共同参加抢救，后依据病人病情酌情安排转归。 【程序】
九、急救门诊复合伤病人的应急预案及程序 【应急预案】 (一)急诊科护理人员应熟练掌握复合伤的抢救治疗原则。 (二)急诊科要随时备好有关抢救用品，如夹板、胸腔闭式引流装置、敷料等。 (三)遇有复合伤病人时，应迅速而正确地按轻重缓急、优先处理危急病人情况，对于心跳呼吸骤停的，立即行心肺复苏术，昏迷病人头偏向一侧（无禁忌症者），清除口腔及咽部的血块和分泌物，保持呼吸道通畅。 (四)心电监护，密切监测病人的呼吸、血压、心率、神志、瞳孔的变化，发现异常情况及时报告医师，为诊断治疗疾病提供依据。 (五)对于连枷胸者，协助医生加压包扎，纠正反常呼吸，开放性气胸应用凡士林纱布及大块敷料封闭胸壁创口，对于闭合性气胸或血胸协助医生行胸腔闭式引流。 (六)控制外出血，出血处加压包扎，遇有肢体大血管撕裂，要用止血带绑扎，注意做好时间标识，定时放松，以免肢体坏死，疑有内脏出血者要协助医师，进行胸腹腔穿刺，采取有效的治疗措施。 (七)对于开放性骨折，用无菌敷料包扎，闭合性骨折用夹板固定。 (八) 依病情建立静脉通路，遵医嘱用药及行相关辅助检查。 (九)在陪送检查或住院过程的搬运中，要保持呼吸道通畅和恰当的体位，以免加重损伤。 【程序】 十、使用输液泵、注射泵过程中出现故障时的应急预案及程序 1、应急预案 （1）带有蓄电池的输液泵、注射泵，平时定期充电使蓄电池处于饱和状态。 （2）设备科应定期检查输液泵、注射泵状况，确保设备运转良好，做好维修、维护登记。 （3）护士应熟练掌输液泵、注射泵的操作流程及使用性能。 （4）护士应熟知本病房、本班使用的输液泵、注射泵及使用患者的病情，严密观察患者生命体征及病情变化。 （5）在使用过程中，及时监测输液泵的运行状态，确保设置参数与实际运行参数相符合。如输液泵出现停电、气泡、管路阻塞报警及速度失控等设备故障时，应立即处理并评估患者病情，如为意外停电或设备故障等无法立即解决时，应恢复常规输注方法，条件允许时，更换输液泵、注射泵；同时通知医生，严密观察患者生命体征和病情变化，清醒病人做好心理护理。 （6）及时将事件过程及患者生命体征准确记录于护理记录单上。 （7）有故障的输液泵、注射泵挂上“仪器故障牌”，及时通知设备科维修。维修过程及维修结果应及时登记备案。 2、程序 十一、使用心电监护仪过程中出现故障时的应急预案及程序 1、应急预案 （1）带有蓄电池的监护仪平时定期充电使蓄电池处于饱和状态。 （2）设备科应定期检查监护仪，确保设备运转良好，做好维修、维护登记。 （3）护士应熟练掌监护仪操作流程。 （4）护士应熟知本病房、本班使用的监护仪及使用患者的病情，严密观察患者生命体征及病情变化。 （5）在使用过程中，及时监测监护仪的运行状态，确保参数正常。如监护仪出现报警、设备故障、意外停电等时，应立即处理并评估患者病情，更换备用监护仪，同时通知医生，严密观察患者生命体征和病情变化，清醒病人做好心理护理。 （6）.及时将事件过程及患者生命体征准确记录于护理记录单上。 （7）有故障的监护仪挂上“仪器故障牌”，及时通知设备科维修。维修过程及维修结果应及时登记备案。 2、程序 十一、使用除颤仪过程中出现故障时的应急预案及程序 1、应急预案 （1）带有蓄电池的除颤仪平时定期充电使蓄电池处于饱和状态。每天检查，每半个月充放电一次。 （2）设备科应定期检查除颤仪平时状况，确保设备运转良好，做好维修、维护登记。 （3）医护人员应熟练掌除颤仪的操作流程及使用性能、使用指征。 （4）严密观察患者生命体征及病情变化，对有心律失常的患者床旁备除颤仪。 （5）在使用过程中，如除颤仪出现故障、意外停电等时，应立即停用除颤仪，进行持续CPR，并启用备用除颤仪，同时评估患者病情并协助医生进行抢救。 （6）及时将事件过程及患者生命体征准确记录于护理记录单上。 （7）有故障的除颤仪挂上“仪器故障牌”，及时通知设备处维修。维修过程及维修结果应及时登记备案。 2、程序 除颤仪故障→ 拳头叩击心前区除颤，更换备用除颤仪→及时送设备科维修、并登记→记录处理过程 十二、使用心电图机过程中出现故障时的应急预案及程序 1、应急预案 （1）带有蓄电池的心电图机平时定期充电使蓄电池处于饱和状态。 （2）设备科应定期检查心电图机状况，确保设备运转良好，做好维修、维护登记。 （3）有故障的心电图机挂上“仪器故障牌”，及时通知设备处维修。维修过程及维修结果应及时登记备案。 （4）医护人员应熟练掌心电图机操作流程。 （5）严密观察患者生命体征及病情变化。 （6）在使用过程中，如心电图机发生故障时，医护人员应采取补救措施。 2、程序 心电图机故障→更换备用心电图机或用除颤仪→及时送设备科维修、并登记→记录处理过程
十三、病人自杀后应急预案及程序 【应急预案】 1.发现病人自杀，应立即通知医生，携带必要的抢救物品及药品与医生一同奔赴现场。 2.判断病人是否有抢救的可能，如果有应立即开始抢救工作。 3.如果抢救无效，应保护现场（病房内及病房外现场）。 4.通知护理部、医务科或院内总值班，服从领导安排。 5.协助主管医生通知家属。 6.配合院领导及有关部门的调查工作。 7.做好各种记录。 8.保证病室常规工作的进行及其他病人的治疗工作。 9. 严格执行上报流程，及时向护士长汇报，30分钟内护士长以口头、电话、短信等形式上报护理部。 【程序】 发现自杀→ 与医生尽快赶赴进行抢救→ 通知护理部、医务科或总值班→ 通知家属→ 做好各种记录 → 同时要保证病室常规工作的进行及其他病人的治疗工作 → 严格执行上报流程
十五、护士采集标本重点环节管理应急预案及处理程序 【应急预案】 （一）正确审核病人标本采集医嘱，打印条形码，双人核对。 （二）按照标本采集规定选用合适的容器。 （三）标本采集前，正确发放容器，嘱咐病人做好标本采集前准备工作，并告之相关注意事项。 （四）采集标本时，核对病人信息是否正确。 （五）按照相应的操作规范进行采集，并做好职业防护。 （六）再次核对病人信息及标本类型，扫描标本条码。 （七）通知护送人员，在规定的时限内及时安全送检标本。 【程序】 1.护士发现采集标本错误，立即停止送检→汇报护士长→向病人和家属做好解释→重新采集标本。 2.发现标本有误或检验结果有质疑，立即核查→通知医生→做好解释，重新采集标本。 3.各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本撒漏、标本容器破损等紧急意外事件时→立即按医疗垃圾处理标本→重新采集标本。
常见护理操作并发症的预防及处理一、皮内注射法操作并发症的预防及处理（2017.4修订） (一) 局部组织反应 (1)避免使用对组织刺激性较强的药物。 (2)正确配置药液，推注药液剂量准确，避免因剂量过大而增加局部组织反应。 (3)严格执行无菌操作。 (4)让病人了解皮内注射的目的，不可随意搔抓或揉按局部皮丘，如有异常不适可随时告知医护人员。 (5)详细询问药物过敏史，避免使用可引起机体过敏反应的药物。 (6)对已发生局部组织反应者，进行对症处理，预防感染。出现局部皮肤瘙痒者，告诫病人勿抓、挠，用安碘伏溶液外涂；局部皮肤有水疱者，先用安碘伏碘伏溶液消毒，再用无菌注射器将水疱内液体抽出；注射部位出现溃烂、破损，则进行外科换药处理。 (二)虚脱 (1)注射前应向患者做好解释工作，并且态度热情，有耐心，使患者消除紧张心理，从而配合治疗；询问病人饮食情况，避免在饥饿状态下进行治疗。 (2)选择合适的注射部位，避免在硬结疤痕等部位注射，且根据注射药物的浓度、剂量，选择合适的注射器，做到二快一慢。 (3)对以往有晕针史及体质虚弱、饥饿、情绪紧张的病人，注射时宜采用卧位。 (4)注射过程中随时观察病人情况。如有不适，及时停止注射，立即做出正确判断，区别是药物过敏还是虚脱。如病人发生虚脱现象，护理人员首先要镇静，给病人及家属以安全感；将病人取平卧位，保暖，针刺人中、合谷等穴位，病人清醒后给予口服糖水等数分钟后即可恢复正常。少数病人通过给氧或者呼吸新鲜空气，必要时静推5%葡萄糖等措施，症状可逐渐缓解。 (三)过敏性休克 (1)皮内注射前必须仔细询问病人有无药物过敏史，尤其是青霉素、链霉素等易引起过敏的药物，如有过敏史者则停止该项试验。 (2)皮试观察期间，嘱病人不可随意离开。注意观察病人有无异常反应，正确判断皮试结果，阴性者可使用该药，若为阳性结果则不可以使用(破伤风抗毒素除外，可采用脱敏注射)。 (3)注射盘内备有0.1%盐酸肾上腺素、地塞米松注射液等急救药品，另备氧气、吸痰器等。 (4)一旦发生过敏性休克，立即组织抢救。 (四)疾病传播 (1)严格执行一人一针一管，不可共用注射器、注射液和针头。操作过程中，严格遵守无菌技术操作原则及消毒隔离要求。 (2)使用活疫苗时，防止污染环境。用过的注射器、针头及用剩的疫苗要及时焚烧。 (3)操作者为一个病人完成注射后，需作手消毒后方可为下一位病人进行注射治疗。 (4)对已出现疾病传播者，报告医生，对症治疗。如有感染者，及时抽血化验检查并及时隔离治疗。
二、皮下注射法操作并发症的预防及处理（2017.4修订） (一)出血 (1)正确选择注射部位，避免刺伤血管。 (2)注射完毕后，重视做好局部按压工作。按压部位要准确、时间要充分，尤其对凝血机制障碍者，适当延长按压时间。 (3)如针头刺破血管，立即拔针，按压注射部位。更换注射部位重新注射。 (4)拔针后针眼少量出血者，予以重新按压注射部位。形成皮下血肿者，可根据血肿的大小采取相应的处理措施。皮下小血肿早期采用冷敷促进血液凝固，48小时后应用热敷促进瘀血的吸收和消散。皮下较大血肿早期可采用消毒后无菌注射器穿刺抽出血液，再加压包扎；血液凝固后，可行手术切开取出血凝块。 (二)硬结形成 (1)熟练掌握注射深度，注射时针头斜面向上与皮肤呈30～40°角快速刺入皮下，深度为针梗的1/2～2/3。 (2)操作前选用锐利针头，选择注射点要尽量分散，轮流使用，避免在同一处多次反复注射，避免在瘢痕、炎症、皮肤破损处部位注射。 (3)注射药量不宜过多，少于2ml为宜，推药时，速度要缓慢，用力要均匀，以减少对局部的刺激。 (4)注射后给予局部按压，切勿揉擦。 (5)护理人员应严格遵守执行无菌技术操作，防止微粒污染。禁用长镊敲打安瓿。注意抽吸药液时不宜将针头直接插瓶底吸药，禁用注射器针头直接在颈口处吸药。 (6)做好皮肤消毒，防止注射部位感染。如皮肤较脏者，先用清水清洗干净，再消毒。若皮脂污垢堆积，可先用70%乙醇擦净后再消毒。 (7)已形成硬结者，可选用以下方法外敷：①用伤湿止痛膏外贴硬结处(孕妇忌用)②用50%硫酸镁湿热敷。③将云南白药用食醋调成糊状涂于局部。④取新鲜马铃薯切成片浸入654-2注射液后外敷硬结处。 (三)低血糖反应 (1)严格遵守给药剂量、时间、方法，严格执行技术操作规程；对使用胰岛素的病人，多次反复进行有关糖尿病知识、胰岛素注射有关知识的宣教，直到病人掌握为止。 (2)准确抽吸药液剂量。 (3)根据病人的营养状况，把握进针深度，避免误入肌肉组织。如对体质消瘦、皮下脂肪少的病人，应捏起注射部位皮肤并减少进针角度注射。 (4)避免注入皮下小静脉血管中，推药前要回抽，无回血方可注射。 (5)注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、日光浴、洗热水澡等。 (6)注射胰岛素后，密切观察病人情况，如发生低血糖症状，立即监测血糖，同时口服糖水、馒头等易吸收的碳水化合物，严重者可静脉推注50%葡萄糖40～60ml。 (四)针头弯曲或针体折断预防及处理 (1)选择粗细合适、质量过关的针头。 (2)选择合适的注射部位，不可在局部皮肤有硬结或瘢痕处进针。 (3)协助病人取舒适体位，操作人员注意进针手法、力度及方向。 (4)注射时勿将针梗全部插入皮肤内，以防发生断针时增加处理难度。 (5)若出现针头弯曲，要寻找引起针头弯曲的原因，采取相应的措施，更换针头后重新注射。 (6)一旦发生针体断裂，医护人员要保持镇静，立即用一手捏紧局部肌肉，嘱病人放松，保持原体位，勿移动肢体或做肌肉收缩动作(避免残留的针体随肌肉收缩而游动),迅速用止血钳将折断的针体拔出。若针体已完全没入体内，需在X线定点位后通过手术将残留针体取出。
三、肌内注射法操作并发症的预防及处理（2017.4修订） (一)疼痛 (1)正确选择注射部位，避免在硬结、瘢痕、炎症、皮肤破损处部位注射。 (2)选择无钩、无弯曲的锐利针头。 (3)掌握正确的注射深度。 (4)掌握无痛注射技术，做到两快一慢。注射后轻轻按揉注射部位，以促进药物吸收，减少疼痛。 配置药液浓度不宜过大，每次推注的药量不宜过多，股四头肌及上臂三角肌施行注射时，若药量超过2ml时，必须分次注射。 （5）注重心理护理，取得病人合作。 (二)神经性损伤 (1)周围神经药物注射伤是一种医源性损伤，是完全可以预防的，应在慎重选择药物、正确掌握注射技术等方面严格把关。 (2)注射药物应尽量避免刺激性小、等渗、PH值接近中性的药物，不能毫无根据地选用刺激性强的药物做肌肉注射。 (3)注意注射处的解剖关系，准确选择臀部、上臂部的肌内注射位置，避开神经及血管。为儿童注射时，除要求进针点准确外，还应注意进针的深度和方向。 (4)在注射药物过程中若发现神经支配区麻木或放射痛，应考虑注入神经内的可能性，须立即改变进针方向或停止注射。 （5）对中度以下不完全神经损伤要用非手术疗法，行理疗、热敷，促进炎症消退和药物吸收，同时使用神经营养的药物治疗，将有助于神经功能的恢复。对中度以上完全性神经损伤，则尽早手术探查，做神经松解术。 (三)针头堵塞 (1)根据药液的性质选用粗细合适的针头。 (2)充分将药液摇混合，检查针头通畅后方可进针。 (3)注射时保持一定的速度，避免停顿导致药液沉积在针头内。 (4)如发现推药阻力大，或无法将药液继续注入体内，应拔针，更换针头另选部位进行注射。 (5)使用一次性注射器加药时，可改变进针角度，即由传统的90°改为45°，因为改变进针角度，避开斜面，减少针头斜面与瓶塞的接触面积，减轻阻力。
四、静脉注射、静脉输液法操作并发症的预防及处理（2017.4修订） (一)药液外渗 (1) 在针头穿入血管后继续往前推进少许，确保针头在血管内，妥善固定针头，避免在关节活动处进针。推（滴）注前确认针头在血管内。 (2)抬高肢体促进静脉回流。。 (3) 推注药液不宜过快，一旦发现推注阻力增加，应检查穿刺局部有无肿胀，如有发生药液外渗，应终止，拔针后局部按压，另选血管穿刺。 (4)注射时加强观察，加强巡视，尽早发现以采取措施，及时处理，杜绝外渗性损伤，特别是坏死性损伤的发生。 (5)外渗发生后立即停止输液，保留针头，尽量回抽药物减少药物存留。拔出针头后，避免加压于注射处，以防药液扩散。太高患肢，局部冷敷（部分药液不可冷敷，详见药物说明书），持续24-48小时后，可用50%硫酸镁溶液湿热敷或遵医嘱应用外用药膏。 (二) 血肿 (1)选用合适的型号、无倒钩、无弯曲的锐利针头。 (2) 选择弹性好、走向直、清晰的血管，避免在关节部位和静脉窦的部位进行操作。 (3) 提高穿刺技术，避免盲目进针。进行操作时动作要轻、稳。 (4)要重视拔针后对血管的按压。拔针后用消毒纱布覆盖穿刺口，用拇指按压，因按压面积大，不会因部位不对或移位引起血肿，一般按压时间为3～5min，对新生儿、血液病、有出血倾向的病人按压时间延长，以不出现青紫为宜。 (5)早期予以冷敷，以减少出血。24小时后局部予50%硫酸镁湿热敷，每日两次，每次三十分钟，以加速血肿的吸收。 (6)若血肿过大难以吸收，可常规消毒后，用注射器抽吸不凝血或切开取血块。 (三)静脉炎 1.严格执行无菌技术操作原则，避免操作中局部消毒不严密或针头被污染。加强基本功训练，静脉穿刺力争一次成功，穿刺后针头要固定好。 2.对血管有刺激的药物，应充分稀释后应用，并防止药液溢出血管外。 3.同时要有计划地更换注射部位，保护静脉，延长其使用时间。 4.根据所用溶液或药液的类型、PH、渗透压、浓度、剂量、给药速度、疗程，选择适当的输注部位及途径。需要长期输液的患者或输注刺激性强的液体和药物，宜选择中心静脉导管输液。 5、严格控制药物的浓度和输液速度。输注刺激性药物的浓度要适宜，且输注的速度要均匀而缓慢，因药物浓度过高或输液速度过快都易刺激血管引起静脉炎。 6、严格掌握药物配伍禁忌，每瓶药液联合用药，以不超过2～3种为宜。 7.一旦发生静脉炎，停止在患肢静脉输液并将患肢抬金高、制动。根据情况局部进行处理：①局部用50%硫酸镁行湿热敷。②喜疗妥等外敷。 8、如合并全身感染，应用抗生素治疗。 (四)发热反应 1、加强责任心，严格检查药物及用具。 2、改进安瓿的割据与消毒。采用安瓿锯痕后用消毒棉签消毒一次后折断，能达到无菌的目的，且操作简便、省力。 3、改进加药的习惯进针方法。将加药时习惯的垂直进针改为斜角进针，使针头斜面向上与瓶塞75°角刺入，并轻轻向针头斜面的反方向用力，可减少胶塞碎屑和其他的杂质落入瓶中的机会；避免加药时使用大针头及多次穿刺瓶塞。液体中需要加入多种药物时，避免使用大针头抽吸和在瓶塞同一部位反复穿刺，插入瓶塞固定使用一个针头，抽吸药液时用另一个针头，可减少瓶塞穿刺次数，以减少瓶塞微粒污染。 4、加强加药注射器使用的管理，加药注射器要严格执行一人一具，不得重复使用。 5、避免液体输入操作污染。静脉输液过程要严格遵守无菌操作原则。瓶塞、皮肤穿刺部位消毒要彻底，重复穿刺要更换针头。 6、过硬的穿刺技术及穿刺后的良好固定可避免反复穿刺静脉增加的污染。输液中经常巡视观察可避免输液速度过快而发生的热源反应。 7、合理用药注意药物配伍禁忌。液体中应严格控制加药种类，多种药物联用尽量采用小包装溶液分类输入。两种以上药物配伍时，注意配伍禁忌，配置后要观察药液是否变色、沉淀、混浊。配置粉剂药品时要充分振摇，使药物完全溶解方可使用。药液配制好后检查无可见微粒方可加入液体中。液体现用现配可避免毒性反应及溶液污染。 8、对于发热反应轻者，减慢输液速度，注意保暖，配合针刺合谷、内关等穴位。 9、对于高热者给予物理降温，观察生命体征，并按医嘱给予抗过敏药物及激素治疗。 10、对严重发热反应者应停止输液。予对症处理外，应保留输液器具和溶液进行检查。 11、如仍需继续输液，则应重新更换液体及输液器、针头，重新更换注射部位。 (五)急性肺水肿 1、注意调节输液速度，尤其是对老年人、小儿、心脏病患者速度不宜过快，液量不宜过多。 2、经常巡视输液病人，避免体位或肢体改变而加快或减慢滴速。 3、发生肺水肿时立即减慢或停止输液，在病情允许情况下使病人取端坐位，两腿下垂。高浓度给氧，最好用20%～30%酒精湿化后吸入，酒精能减低泡沫表面张力，从而改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。必要时进行四肢轮流扎止血带或血压计袖带，可减少静脉回心血量。酌情给予强心剂、利尿剂。 4.按医嘱给予镇静剂及扩血管、强心、利尿、平喘等药物。 5.安慰别人，解除病人的紧张情绪。 (六)空气栓塞 1、输液前注意检查输液器连接是否紧密，有无松脱。穿刺前排尽输液管及针头内的空气。 2、输液过程中及时更换或添加药液，输液完成后及时拔针。如需加压输液，应有专人守护。 3、发生空气栓塞，立即置病人于左侧卧位和头低脚高位，该体位有利于气体浮向右心室肩部，避免阻塞肺动脉入口，随着心脏的跳动，空气被混为泡沫，分次小量进入肺动脉内以免发生阻塞。有条件者可通过中心静脉导管抽出空气。 4、立即给予高流量吸氧，提高病人的血氧浓度，纠正缺氧状态；同时严密观察病人病情变化，如有异常及时对症处理。 (七)输液微粒污染 1.采取密闭式一次性输液器，减少污染机会。 2.净化治疗室的空气，如果有条件可在超净工作台进行输液前准备。以减少输液污染的机会和程度。 3.严格无菌技术操作、遵守操作规程。 4.认真检查输入液体的质量。 5.输入药液现配现用，避免污染。 五、口腔护理操作并发症的预防及处理（2017.4修订） (一)窒息发生 1、操作前后清点棉球数量，每次擦洗只能夹一个棉球。 2、清醒病人操作前询问有无假牙，昏迷病人操作前仔细检查牙齿有无松脱，是否有活动假牙，如有提前取出放于有标记的冷水中。 3、对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人，尽量选择在安静的状态下操作；吞咽功能障碍、昏迷病人取侧卧位或仰卧位将头偏向一侧，用弯血管钳夹取棉球，棉球不宜过湿，以免误吸。 4、如病人出现窒息，应及时处理，.迅速有效的清除吸入的异物，及时解除呼吸道梗阻。 5、如异物已经进入气管，病人出现呛咳和（或）呼吸受阻，先用粗针头子在环状软骨下1～2cm处刺入，以争取时间行气管插管，在纤维支气管镜下取出异物，必要时行气管切开。 (二)吸入性肺炎 1、为昏迷病人进行口腔护理时，取仰卧位将头偏向一侧，防止漱口液流入呼吸道。 2、口腔护理棉球需拧干，昏迷病人不可漱口，以免误吸。 3、已出现肺炎的病人，遵医嘱根据病情选择合适的抗生素抗感染治疗，结合临床表现对症处理：高热使用物理降温，气急、紫绀给予氧气吸入，咳嗽、咳痰给予镇咳祛痰药。 (三)口腔黏膜损伤 1、口腔护理时动作轻柔，尤其化疗的病人，不要使用血管钳或棉签尖部直接接触患者口腔黏膜。 2、正确使用开口器。 3、选择温度适合的漱口液。 4、如发生口腔黏膜损伤，可用1～3%双氧水棉球清洁，溃疡面用口腔溃疡药外涂。 5、若出现口腔及牙龈出血者，止血方法可采用局部止血如明胶海绵填塞等。必要时进行全身止血治疗。
六、鼻饲法操作并发症的预防及处理（2017.4修订） （一）腹泻 1、鼻饲液配制过程应防止污染，每日配制单日量，于4℃冰箱内保存，食物及容器应当每日煮沸消毒灭菌后使用。 2、鼻饲液温度以38～40℃最为适宜，室温较低时，可使用加温器以保持适宜的温度。 3、注意浓度、容量与滴速。浓度宜由低到高，容量由少到多，连续滴入法滴速由40～60ml/h开始，逐渐增加到100～125ml/h，直到病人能够耐受的营养需要量。 4、认真询问饮食史，对牛奶、豆浆等易致泻者，原来胃肠功能差的病人或从未饮过牛奶的病人要慎用含牛奶、豆浆的鼻饲液。 5、遵医嘱对有菌群失调病人口服乳酸菌制剂，有肠道感染者予抗菌治疗，腹泻无法控制时可暂停喂食。 6、腹泻频繁者，要保持肛周皮肤清洁干燥，可用温开水轻拭后涂氧化锌或鞣酸软膏，防止皮肤溃烂。 （二）胃食管反流、误吸 1．选用管径适宜的胃管，坚持匀速限速滴注。 2．昏迷病人翻身应在管饲前进行，以免胃因受机械性刺激而引起反流。 3．对危重患者，管饲前应吸净气道内痰液。以免管饲后吸痰憋气使腹内压增高引起反流。管饲时和管饲后取半卧位，借重力和坡床作用可防止反流。 4．及时检查与调整鼻饲管管端位置。 5．喂养时遵医嘱使辅以胃肠动力药(吗丁啉、西沙必利、灭吐灵)可解决胃轻瘫、反流等问题，一般在喂养前半小时由鼻饲管内注入。在鼻饲前先回抽，检查胃潴留量。鼻饲过程中保持头高位(30～40°)或抬高床头20～30°，能有效防止反流，注意勿使胃管脱出。 6．误吸发生后，立即停止管饲，取头低右侧卧位，吸除气道内吸入物，气管切开者可经气管套管内吸引，然后胃管接负压瓶。有肺部感染迹象者及时遵医嘱使用抗生素。 (三)鼻、咽、食道黏膜损伤和出血 1．向患者做好解释说明，取得患者的充分合作。置管动作要轻柔。 2．熟练操作过程，选择适宜的鼻饲管，注意食管解剖生理特点。 3．长期鼻饲者，应每日用石蜡油滴鼻两次，防止鼻黏膜干燥糜烂。 4．用pH试纸测定口腔pH值，选用适当的药物，每日行两次口腔护理，根据胃管种类更换胃管，晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入。 5．鼻腔黏膜损伤引起的出血量较多时，遵医嘱可用冰盐水和去甲肾上腺素浸湿的纱条止血；咽部黏膜损伤可雾化吸入地塞米松、庆大霉素等，每日2次，以减轻黏膜充血水肿；食道黏膜损伤出血可给予制酸、保护黏膜药物。 （四）胃潴留 1．每次鼻饲的量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。 2．每次鼻饲完后，可协助患者取高枕卧位或半坐卧位，以防止潴留胃内的食物返流入食管。 3．在患者病情许可的情况下，鼓励其多床上及床边活动，促进胃肠功能恢复，并可依靠重力作用使鼻饲液顺肠腔运行，预防和减轻胃潴留。 4．增加翻身次数，加速胃排空。
护理人员需掌握的内容 1、知晓护理垂直体系工作方案。 2、知晓十三五护理规划主要内容。 3、护理人员知晓本岗位资质、职责及履职要求。 4、知晓全院及科室护理管理目标\、专科监测指标、护理质量标准。 5、护理人员掌握本专业的专科护理常规（操作）。 6、对新制度、职责、常规是否接受过培训及掌握情况。 7、科护士长、病区护士长了解制度等修订规定与程序，知晓率100﹪ 8、不同层级的护士知晓实施弹性人力资源调配的实施方案 ，知晓率≥90%。 9、护士获取目前绩效考核方案的途径以及对方案的了解情况，知晓率100%；不同层级责任护士对绩效分配的满意率≥90%。 10、责任护士的分级护理内容掌握情况≥90%。 11、不同层次护理人员对优质护理服务目标和内涵的知晓率100%。 12、责任护士每日工作内容和流程，提问所管病人能做到“十知道”， 责任护士对分管病人的病情观察﹑基础护理﹑治疗﹑康复﹑健康指导到位，体现个性化特点；患者或家属对疾病和护理的相关知识要点了解掌握情况。 13、现场提问护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程，合格率100%。 14、现场考核心肺复苏技能、心电监护仪、呼吸机、除颤仪、简易呼吸囊操作与使用，护理人员对危重患者相关知识的掌握情况，知晓率100%（按培训安排要求） 15、护理人员知晓并掌握危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。 16、询问护士常用仪器、设备和抢救物品使用制度与操作规程，知晓率100%。 现场考核1名护士熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。对以上常用仪器使用中可能出现的意外情况有应急预案与处理措施，且护理人员了解。 17、护士健康宣教内容，知晓率100%，护士能根据患者的病情及需求有针对性的提供个性化的健康教育和康复指导。 18、询问护士《病例书写基本规范》基本内容的掌握情况，知晓率100%。 19、护士护理安全（不良）事件报告制度的知晓情况，知晓率100%。 20、知晓预防压疮、管路滑脱、跌倒/坠床操作规范。 21、护士对重点环节(用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等)应急预案的知晓程度，知晓率100%。抽查科室化疗药物的配置、锐器处理和为隔离患者实施治疗和护理时的防护措施到位。 22、知晓核心制度内容，知晓率100%。 23、科室危重患者护理常规及主要收治疾病的护理常规是什么？ 24、接受过哪些培训？ 护士条例等法律法规、护士在职培训、专科护理培训、危重患者护理理论及操作技能、护理不良事件的教育培训、临床危急值报告制度和流程的培训、患者十大安全目标的培训。 |
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