|
过敏性休克了，快！ 主讲 | 南京医科大学附属南京市第一医院 鲍红光 整理 | 燕小六 来源 | 医学界急诊与重症频道 过敏性休克可以突然且激烈发生，常累及多个脏器，如果得不到及时处理，会危及生命。因此，快速准确判断和施救，非常重要。 来看一个案例： 案例：50岁+，女性，拟行淋巴结清扫术。使用万古霉素后，患者表示气透不过来。用药后5分钟，患者心率134次/分，氧饱和度84，血压持续下降。现患者被送至急诊科。 提问：若您是一名急诊科医生，该怎么办？ 结合这个案例，可以采用5A快速诊治法，进行处理。 一 A1：Assessment 快速病情评估 包括5方面的判断： 第一，判断可疑过敏原； 第二，判断患者有无急性呼吸道阻塞症状。 呼吸评估包括：SPO2，呼末CO2，气道压力，气道痉挛，喉水肿，呼吸困难，ABG，肺水肿，缺氧。 第三，判断患者有无循环血压降低，有无低血容量症状。 循环评估包括：血压、心率、血容量、心律失常、心肌缺血、四肢循环。 第四，判断患者是否出现皮肤/黏膜组织症状。 皮肤评估包括：皮肤潮红瘙痒、黏膜水肿、四肢麻木。 第五，判断患者是否存在意识障碍、昏迷或胃肠道症状。 中枢神经及其他系统评估包括：1.消化系统，胃肠黏膜水肿、肠液分泌增加、肝脾充血、可有腹部痛、胀、呕吐、腹泻等；2.中枢神经系统，头晕、黑蒙、意识丧失、抽搐、肢体强直、大小便失禁等；3.血液系统，可出现弥漫性血管内凝血、血浆外渗后血液浓缩等。 二 A2：Airway 气道处理 第一，非麻醉病人如发生喉鸣、呼吸道水肿，应立即气管插管。 第二，100%纯氧吸入，人工通气（autPEEP）6-8次/分，观察起到压力。 第三，气道痉挛时，首选沙丁胺醇气雾剂。 ● 沙丁胺醇应用，应每揿约100ug，吸入后5-6分钟起效，30-60分钟达到最大作用，持续3-4小时； ● 一般用量为2-3揿； ● 气管插管时，经气管管道给药，大部分药物沉积在气管内壁，到达气道的剂量不足10%，所以需要5-10揿。 三 A3：Adrenaline 肾上腺素 共识指出，过敏性休克首选肾上腺素。它能兴奋心肌、增强心肌收缩力；扩张支气管平滑肌；增加回心血量，升高血压；抑制炎性介质的释放。 过敏病人应用肾上腺素时，因症状不同而有剂量、用法上的差异。 过敏性皮肤疾患：皮下注射0.5mg-1mg，小儿酌减。如症状不缓解，每隔30分钟，皮下注射0.5mg，直至脱离危险期。 支气管痉挛：0.1-1ug/kg静注，继之0.05-0.5ug/kg/min静注。 过敏性休克：0.1mg-0.3mg以生理盐水稀释后，缓慢静脉推注，或继之0.05-0.5ug/kg/min静注。 心跳骤停：将肾上腺素1mg用生理盐水10ml稀释后静注，EKG监控同时配合心脏按压、人工呼吸和纠正酸血症等措施。 四 A4：Add fluid 补充有效血容量 应迅速建立2条静脉通路，补充有效血容量，维持气管灌注。液体可选择晶或胶体液等。 五 A5：Apply H受体阻断剂 过敏性休克会释放组胺内源性因子，造成体循环血管的扩张，血管通渗性增加。需使用H受体阻断剂。 H1受体阻断剂：苯海拉明20-40mg（或非那根50mg，或扑尔敏10mg），肌肉注射H2受体阻断剂：雷尼替丁、法莫替丁。这类药物对肾上腺素、类固醇、输液及H1受体阻断剂不能控制的休克有效。 在5A快速诊治的基础上，还要提醒一点：过敏性休克临床取证的手段有很多，每一种方法适用的亦有不同。主要有以下3种： 血清组胺浓度：半衰期短，仅数分钟；过敏后10分钟达到高峰，很快恢复正常。 类胰蛋白酶：半衰期长，比较稳定，升高提示存在过敏。 皮肤试验。 编者按： 鲍红光教授是在第四届“华西麻醉、急诊、重症模拟教学研讨会暨导师培训班”上，将这一案例做为VR（visual reality，虚拟现实）模式考题，和与会众人分享的。 她希望通过这例分享，让每一个从事医学模拟教学的导师都能对模拟培训场景形成认知。“模拟培训应该以学习者为中心，以真实情景的问题为基点，展开病例讨论，以问题为核心学习方式，最终达到3个目标：动脑、动手、动口。” 而就过敏性休克而言，她希望强化医务人员危急症的抢救意识；通过培训，强化医务人员对过敏性休克的快速准确判断，以及处理流程的熟练度。但VR的缺点也应注意，即它只能帮助训练医学技能和思维，而不能做团队的训练。因此，医学教师要熟悉不同教学方法与策略的优缺点，灵活地应用，来实现教学的目标。这又再一次印证和体现了教师的重要性。
|
|
|
