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《中医内科学》“ 黄疸” 中的“ 阴黄”为辨证标准。 主症：以身黄，目黄，小便黄，黄色晦暗为主症。 兼症：脘腹胀满，食少纳呆，胁痛，便溏，乏力倦怠等症。 舌脉：舌淡红，苔厚腻，脉沉滑或沉细。 茵陈30～60克，茯苓12克，猪苓12克，泽泻12克，桂枝10克，炒白术15克，赤芍15克，党参12克 辨证加减：偏于热者加栀子15克，偏于寒者加熟附片6克，巴戟天12克，瘀血重者：加桃仁10克，赤芍15克，腹实者加熟大黄5克。 慢性、亚急性、慢加亚急性肝衰竭多属于中医中“ 阴黄” 范畴。大凡阴黄，皆源于湿，寒湿交阻为阴黄。无论阳黄还是阴黄，其最原始的病因的都是湿，湿热成疸。所以阴黄的病因是由于寒湿，然而引起寒湿之因，是由外感、内伤、误治等所致，但其根本乃由于脾肾阳虚。因为只有脾肾阳气不足，才会因阳虚生内寒，阳虚湿不化，使寒湿交阻，久羁不化。另外，湿邪虽足黄疸之因，但湿邪必侵蕴于血脉才会引起黄疸，寒湿之阴邪更易引起血脉瘀滞，而血脉的运行，又主在阳气，故阴黄之证，本虚标实，寒湿为标，阳虚为本。现代中医治疗主要就是持久应用苦寒药物治疗本病，加之西医的抗病毒，人工肝等治疗方法均可伤人正气，损血耗气，引起脾胃虚弱，易形成阴黄。 1．肝衰竭多以寒湿为因，以阳虚为本 大凡黄疸，皆源于湿，湿热相搏为阳黄，寒湿交阻为阴黄。关于黄疸与脏腑的关系，《内经》指出是脾、肾所病。《灵枢经· 经脉》篇谓：“ 是主脾所生病者，溏，瘕泄，水闭，黄疸’’；“ 是主肾所生病者，口热⋯⋯黄疸’’。脾主湿，肾主水，说明黄疸皆因于湿，故张仲景明示黄家皆由湿得之。关于阴黄，主因寒湿，《伤寒论》谓：“ 伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之"。此后诸家均宗此说。关于阴黄寒湿的病因，有外感、内伤、误治等等，如《医学纲目》谓：“ 内伤黄疸，因劳役形体，饮食失节，中州变寒” ，“ 伤冷中寒，脉弱气虚，变为阴黄” 。成无己云：“ 阴证有二，一者外感寒邪，阴经受之，或因食冷物，伤太阴经也：二者始得阳证，以寒治之，寒凉过度，变阳为阴也” 。《类证治裁》谓：“ 阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肤，则发而为黄。” 《医学纲目》更指出，阴黄的发生与运气亦有关，“ 伤寒病遇太阳太阴司天，若下之太过，往往变成阴黄，一则寒水太过，水来犯土，一则土气不及，水来浸之，多成此疾” 。 阴黄的病因固由于寒湿，引起寒湿之因，是由外感、内伤、误治等所致。至于脾肾阳虚之因，一是禀赋不足，元阳虚惫；二是饮食起居失节，戕伤中阳；三是误服寒凉药过度，重伤阳气，现在大多数临床医生在治疗乙型肝炎时候，重用清热解毒药物，且长时间守方，造成患者脾阳受损；四是湿为阴邪，易伤阳气，郁遏气机，体虚之人，湿邪久羁，阳气受损；五是湿热之邪积久不去，亦可耗气伤阳，转成阴寒。 依据《金匮要略· 黄疸病》篇有“ 黄家所得，从湿得之"的说法，说明黄疸主要是湿邪为患。根据肝衰竭的临床表现，概主要病机是久病，正气已虚，尤以脾虚运化未健，湿热余邪未净，此时患者热象不盛，湿邪偏重，湿性黏滞，使病程缠绵难愈，且湿邪不祛，易耗伤机体阳气；湿邪久羁不化，脾运失健进一步加重。湿邪阻滞气机，津液不能正常代谢，易加重内湿。因此，治疗上应以祛除湿邪为首要，辅以清热。过用苦寒清泄之品，难免损伤后天脾阳，脾阳日益受损，日久累及先天之肾阳，在祛湿同时，扶正也显得尤为主要。拟茵陈五苓散加味治疗，此方出自于《金匮要略》，用于治疗湿重于热之黄疸初期轻证。在茵陈五苓散的基础上加减方为：茵陈30～60克，茯苓12克，猪苓12克，泽泻12克，桂枝10克，炒白术15克，赤芍15克，党参12克，桃仁10克。热者加栀子15克，寒重者加熟附片6克，巴戟天12克，瘀血重者莪术10克，腹实者加熟大黄5～10克。 方中茵陈清利湿热退黄为君药，白术、茯苓健脾除湿，泽泻、猪苓渗利水湿，桂枝辛温通阳化气行水，剂量宜轻。现代药理研究表明，茵陈能明显减轻肝细胞肿胀、气球样变、脂肪变性与坏死，尚能抑制葡萄糖醛酸酶活性，增强肝脏解毒功能，扩张胆管，加快胆汁分泌，具有保肝作用；白术能减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生。泽泻具有明显扩血管作用。猪苓富含猪苓多糖具有利尿及增强免疫功能作用。桂枝宣通阳气，合茵陈利湿导浊，符合古人“ 通阳不在温，而利小便” 之说。加党参益气健脾，使脾气健运，杜绝生湿之源。赤芍养肝活血，赤芍中的赤芍苷可抑制血小板聚集、降低全血黏度、从而改善肝脏循环，增强肝脏血流量，保护肝细胞功能，且活血的药物加快退黄，诸药合用祛湿清热健脾以退黄。瘀热相加，黄愈加难退，故佐以赤芍凉血活血，桃仁破瘀活血，使湿热与瘀血相离，则加快退黄。脾胃为气血生化之源，湿邪易伤脾阳，损伤气血，故佐以党参，益气健脾，白术补气健脾，使气血生化之源充足，提高机体抗邪之力。本方药味少而性趋于平，茵陈虽苦寒易伤阳气，但配桂枝性温通阳，白术甘温健脾阳，从而到达祛邪而不伤正，补正而不留邪。总之，此方是祛除湿热之经典方药，切中肝衰竭的病因病机，并且可以根据疾病变化的需要，临证加减。 2．肝衰竭之治方药应轻灵 基于阴黄乃阳虚为本，寒湿为标，故立方遣药，应标本兼顾，而方药尤宜轻灵。阴黄之阳虚，以脾阳虚为主，脾主运化，为升降之枢纽，故治脾之药应补、运兼施，尤重运脾，运脾之药，则贵在轻灵。选桂枝温补中阳，猪苓、泽泻等利小便而通阳，对党参、黄芪等益气之品，当斟酌病情，宜小剂用之，若大剂久服有留邪生变，使转氨酶升高、黄疸加重之弊。温化寒湿多选苍术、白术等，健脾多选茯苓、薏苡仁等甘淡渗湿之昧。活血化瘀则习用桃仁等性味平和而非峻利之品，又常少佐鸡内金以助脾运退黄。阴黄虽主寒湿，但亦每有兼热者，如韩祗和谓：“ ⋯ ⋯ 虚其脾胃⋯ ⋯ 脾土为阴湿所加，与邪热相会发黄，此阴黄也” 。每于温化方药中，对胆红素较高者佐用制大黄，往往事半功倍。阴黄的治疗，补虚不可过用滋腻，化湿应重在温阳健脾，虽可少用芳香化浊之品，但不宜过用辛烈耗气之味。关于茵陈为黄疸主药的说法，因茵陈升发，对胃气易动者服之常易出现胃脘不适，恶心呕吐，故临证时对脾胃虚弱，胃气上逆者宜少用或不用，或佐以和胃降逆之品。阴黄多系慢性病变，难图速效，若立法正确，贵在守方。 3．肝衰竭分阶段治疗 ①湿重于热—慢性、亚急性、慢加亚急性肝衰竭初期阶段 黄疸之病，湿热郁蒸乃变色。大抵湿胜所蒸之色若熏黄黑晦，热胜所蒸之色若橘黄鲜亮。故湿热黄疸中湿邪偏重者，古人将其归入阴黄范畴，严格地说，其是介于阴黄、阳黄之问的过渡证型。此时若误用苦寒之品，则促使其向阴黄转化；或使黄疸加深，病情恶化，而变成重症肝炎者不乏其例。湿热黄疸，凡具备脘腹痞满，恶心呕吐，大便塘垢，舌苔白厚腻或有浮黄，脉濡缓者，应为阴黄的初期阶段。此时重在化湿利湿，切忌早投寒凉，避免伐伤脾阳，闭郁湿浊，转为阴黄重症。此时治疗上应该加大茵陈的用量，通常茵陈的量为30～60克，栀子10克通泄三焦之热，泻火利胆，加大清热退黄的力度。湿邪随小便而出，清热利湿使热不与湿胶结，加速黄疸的消退。 ②中阳不振—慢性、亚急性、慢加亚急性肝衰竭中期阶段 脾胃为后天之本，气血生化之源。寒湿伤人，或素体脾胃虚寒，或病中过用大苦大寒之品，损伤后天，湿从寒化，而致中阳不振，寒湿留滞中焦，胃失摄纳之能，脾失运化之职，肝胆疏泄失常，胆液不循常道，外溢肌肤经脉而发阴黄。张景岳论阴黄病因说：“ 盖必以七情伤脏，或劳倦伤形，因致中气大伤，脾不化血，故脾土之色，自见于外’’《临证指南医案》记载：“ 阴黄之作，湿从寒化，脾阳不能化热，胆液为湿所阻，渍于脾浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄"。《伤寒论译释》认为：“ 阴黄是脾胃中阳不足，寒湿内困” 。说明阴黄之作与脾胃虚弱相关。脾胃为后天之本，水谷化生的源泉，有胃气则生，尤其在大剂量使用清热解毒、利湿类中草药时，往往苦寒戕伐脾胃。临床表现为黄而晦暗，脘痞纳少，神疲畏寒，大便不实，舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。治拟健脾和胃，渗湿利胆。此时应该适当加大炒白术、茯苓的用量，目的在于健脾利湿，温运中州。减少茵陈用量，减少清热作用，以免苦寒伤中阳。可酌情配用苍术、厚朴等药物，苦温燥湿，增强脾胃之健运，使水谷化生有源，湿邪有去路。 ③湿瘀蕴结一慢性、亚急性、慢加亚急性肝衰竭僵持阶段 湿邪蕴结胆道，胆汁疏泄不畅；湿邪阻滞气机，气血运行受阻，久而形成瘀血；湿瘀互结，蕴结胆道，此时黄疸焦灼不退。临床表现为，身目俱黄，面色熏黑，脘腹胀满，食欲不振，恶心，舌淡边有瘀点，脉沉细而涩。治拟健脾利湿，化瘀利胆。脾健则不生湿，湿随小便出，活血又化瘀，湿瘀不胶结，黄疸自然可以逐渐而退。此时，应该在健脾的同时，加大赤芍的用量，酌情加入制大黄，桃仁破瘀而散结。 ④脾肾亏虚一慢性、亚急性、慢加亚急性肝衰竭后期阶段 湿热壅盛，长期不愈，湿邪久恋，损伤脾肾阳气。若黄疸明显消退，厌油，纳差好转，惟感肝区隐痛，偶有针刺样疼痛，腰膝酸软，食少纳呆，脘腹胀满，舌淡，边有齿痕，舌面水滑，脉沉细无力。治拟温补脾肾，治疗的侧重点是温补先天之肾阳，基础方加上巴戟天。温肾而不温补中土，就大大降低了治疗效果，因此温补后天之根本也是必要治法，基础方中加入干姜，干姜在温补脾土的同时，还能温肺化饮。肺脾肾同治，是机体水液代谢正常，有利于湿邪消退。 在现有西医治疗的基础上，同时服用汤药，可以加速黄疸下降，肝功能恢复，提高机体的凝血机制。对于恶心呕吐的患者在服用中药，可以采取少服频服的方法或者用鲜生姜片帖服日月穴可以有效的防止呕吐。 |
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