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患者，男性，39岁 现病史：2013年7月14日与人谈话时突然左侧肢体无力、头晕、视物旋转、神志不清，半小时后意识恢复。查体：构音不清，左侧肢体肌力I级，左半身痛觉减退。 头颅CT:未见出血。 美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS):估计：18分-20分 既往史：2011年突发言语不清，无肢体活动障碍，头颅CT示脑梗死，当时输液治疗后恢复正常，而后间断口服阿司匹林。此次发病发现高脂血症。否认高血压。 个人史：吸烟10支/天，20年。偶尔饮酒 家族史：无特殊 发病后2h，CT （可以看到2H的CT图片没有阳性的梗死灶） 诊断考虑：急性缺血性脑卒中 治疗：予rt-PA溶栓治疗，溶栓后1小时，右侧肢体肌力III级，溶栓后11小时出现头痛，复查头颅CT显示大面积脑梗死，溶栓24小时后，予抗血小板聚集、降脂和稳定斑块等治疗。 发病24H后，CT （可以看到溶栓完24h后可以看到左边大脑有很明显的梗死灶） 发病后第4天查体：神志清，双眼向左同向偏盲，左侧鼻唇沟浅、伸舌左偏，左上肢近端肌力5级，远端4级，左下肢近端5级，远端4级，左侧病理征（ ）。痛觉双侧对称。 NIHSS评分：4分 发病后8天：MRA （右侧大脑中动脉M1段闭塞） 发病后23天出院： 可以看到，这个病人在出院的时候状况还是好转的。那么问题来了，对于一个CT阴性的病人，我们又怀疑脑梗死，那么临床上溶栓到底应该如何选择呢？ 静脉rt-PA溶栓： 对缺血性脑卒中发病3 h内和3-4.5h的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗（door-to-needle 时间控制在60分钟内）。 使用方法：rtPA 0.9 mg／kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10％在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注lh，用药期间及用药24 h内严密监护。 静脉尿激酶溶栓： 发病6 h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，根据适应证严格选择患者。 使用方法：尿激酶100万一150万IU，溶于生理盐水100—200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间及用药24h内严密监护。 动脉溶栓： 经严格选择后可在（1）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者；（2）发病24 h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者中考虑动脉溶栓。 根据安全性来说，选择rt-PA溶栓相对比较安全，也是我们临床上溶栓的首选。但是因为脑梗患者在2个小时以内CT征象往往为阴性，所以我们溶栓时一定要严格掌临床溶栓指征。并且要和家属深入沟通后才可以采取溶栓治疗。 |
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