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【时 间】2016年10月29日20:00-21:00 【参与人数】截至发稿统计2579人次 【主讲嘉宾】尤渺宁 北京大学肿瘤医院乳腺内科护士长 副主任护师、护士长；国际造口治疗师（ET）；北京护理学会伤口专业委员会委员；北京乳腺病防治学会护理专业委员会常委委员 【文字整理】樊梓怡 王丹迪 大家好，欢迎来到微课堂，也感谢主持人的邀请。今天晚上我跟大家分享的是乳腺癌术后淋巴水肿的防治，主要有以下三个部分：乳腺癌术后淋巴水肿的危害，乳腺癌术后淋巴水肿的预防，和乳腺癌术后淋巴水肿的治疗。希望大家能够从中有些收获。 我们经常在临床上遇到患者向我们咨询：“护士长，您看我两边胳膊的粗细不一样，而且我常感觉上肢肿胀疼痛。”我们可以看看图1的三张照片，患者两侧的胳膊大小不一样，有的胳膊肿得比较厉害，出现皱褶，皮肤也有问题。 图1 患者可能在术后几个月、几年、甚至十几年出现这样的临床症状，往往伴随着胳膊的肿胀、皮温升高、皮肤发红、疼痛、麻木、活动困难，甚至有的患者皮肤变硬之后引起了肌腱、关节活动受限，进而导致上肢功能缺失。这样的现象是怎么出现的呢？是血栓吗？还是肿瘤复发？医生用血管B超可以排除患侧血栓的存在，也可以用淋巴结B超排除患者肿瘤复发压迫引起患侧循环的障碍情况。排除了这两种血栓和肿瘤复发的可能性后，结合患者的病史，我们就可以初步判定这是乳腺癌术后引起的继发性的淋巴水肿。 有患者问，什么是继发性的淋巴水肿呢？接下来，我就和大家一起来了解一下什么是淋巴水肿、什么是继发性淋巴水肿。淋巴水肿是由于淋巴液生成障碍或淋巴循环障碍导致的淋巴液在组织间隙滞留引起的组织水肿、慢性炎症、组织纤维化和脂肪纤维化等一系列的病理改变。原发性淋巴水肿都是由于先天淋巴系统发育异常引起的，常在儿童时或者青少年时发病。而继发性淋巴水肿需要和原发性淋巴水肿相区别，它是指由明确诱因引起的淋巴水肿，常源于放射治疗后、外伤后、感染后、女性乳腺癌术后、子宫颈癌术后等。 那么为甚乳腺癌手术会导致淋巴的水肿呢？让我们来看图2，淋巴系统遍布全身，人体内各个组织的组织液进入淋巴循环成为淋巴液，再通过淋巴系统回流到静脉系统。乳腺癌的改良根治术要求清扫腋窝淋巴结，这样一来就会破坏了淋巴循环的中间站（红色圈所示部位），使得上肢的淋巴液回流受阻，这就会导致组织液淤积皮下，形成上肢淋巴水肿。 图2 国际上将淋巴水肿分为了四个等级，2013版国际淋巴协会分级标准如图3。有患者问：我皮肤按下去后没有凹陷性水肿，程度是不是轻一些？实则不然，这可能表明表皮下组织已经发生纤维化，水肿程度已经在加重了。 图3 乳腺癌继发性水肿有什么危害呢？我们可以看到，上肢水肿后，肢体发生了形态的改变，也就是致畸形；随着水肿的加重，患肢的活动受限，逐渐会造成肌腱萎缩、关节硬化，有的患者甚至都拿不了水杯，这样下去就会致残；而且有些患者反映患肢常出现表现为红肿热痛的炎性反应，这是频繁感染的表现，这种频繁的感染会导致慢性的溃疡，甚至可能合并静脉疾病；到了最末阶段，还有可能导致淋巴管、血管内皮细胞恶变，形成淋巴管肉瘤。 怎么预防危害是患者最关心的问题。术后积极采取措施、及早地进行锻炼，能够有效地降低患肢淋巴水肿的发生率，有利于患肢功能恢复和淋巴引流代偿机制作用的发挥。我们经常有一些在外院做完乳腺癌术后一月余来化疗的患者，由于害怕而一直没有活动上肢，腋窝因为汗液的浸渍发生了溃疡，甚至发生了腋窝粘连，这样对于日后患肢的淋巴循环和功能恢复都产生了很大影响。 那么应该何时以及如何进行术后上肢锻炼呢？从时间上讲，术后几天就要开始进行手指进而胳膊肘的锻炼，术后一个星期进行上肢的锻炼。从方法上讲，患侧上肢的肘、腕、手部屈伸运动锻炼，能够促进血液、淋巴循环；深呼吸也能促进淋巴液流动。这些锻炼建议做到坚持每天2次。术后1个月左右上肢可以外展时，可以进行运动锻炼，比如打太极拳就是很好的方式。
a. 关注有无水肿症状，及时与医生沟通 乳癌患者在术后需要定期复查。在生活中患者可以关注患侧上肢是否肿胀、肿胀有无加重等，在复查时与医生沟通，有利于预防和治疗淋巴水肿；当患侧上肢有皮肤破溃、红肿热痛的现象时，提示出现了炎症，很可能是由感染导致的，如果不采取措施可能会发展为蜂窝织炎，所以一旦出现上述症状一定要及时就医； b. 应注意避免利用患侧上肢采血、输液和测血压等 利用患侧上肢采血、输液会增加淋巴管感染的风险，有些医院因为接诊量大、护士工作繁忙，可能在抽血、输液时不会注意到这一细节，这就需要患者朋友们自己留意、向护士说明，在健侧上肢条件良好的情况下利用健侧上肢采血输液。此外，在患侧上肢量血压会对上肢局部产生一个一过性的强压，可能会加重前臂（小臂）淋巴液回流障碍，因此在就诊过程中也要尽量避免。 三、淋巴水肿的治疗 那么当发生患侧上肢淋巴水肿时，应该如何治疗呢？淋巴水肿是临床并发症处理的世界性难题之一，目前没有很好的治疗方法。有一些患者尝试过空气压力泵治疗，它的原理就是把患侧上肢伸到套袖里，通过空气加压促进淋巴回流，但是目前来看治疗效果欠佳，做完治疗后复发的几率比较大。 目前主要采用欧洲的淋巴水肿治疗方法——CDT治疗（complete decongestive therapy），即综合消肿疗法，这种治疗被认为是目前保守治疗淋巴水肿的金标准。CDT治疗主要包括：①局部皮肤护理，②手法淋巴引流，③低弹力绷带加压治疗，④功能锻炼。其原理是遵循淋巴系统的解剖和生理通路进行手法引流、采用低弹性绷带等方法来增加和加速淋巴液的回流，同时增强肌肉泵的功能，达到降低纤维化、软化组织，缩小患肢体积的目的，促进淋巴水肿的预防、治疗和康复。 CDT治疗疗程是5天。在治疗前要给患者做患侧和健侧肢体周径测量，以便治疗后评定治疗效果。下面主要来介绍一下治疗方法： ①局部皮肤护理 对患侧肢体进行皮肤护理，涂上淋巴水肿的啫喱膏（舒适宁）能够减少炎性反应，松解皮肤。 ②手工淋巴引流 通过按摩皮肤对淋巴液进行手动引流，主要有两个基本手法，包括静止旋转和泵手法（见图4），静止旋转就是在皮肤上一个点通过顺时针/逆时针方向揉按来增加局部淋巴液疏散和缓解皮肤紧绷，泵的手法则是促进远端淋巴液向心性回流，促进淋巴液回流。 图4 ③弹力绷带加压治疗 与空气压力泵治疗的不同在于，空气压力泵是一天30分钟的短时间压力治疗，而弹力绷带加压治疗是通过给患肢持续性施加低压力，这种方法包括内层管状针织，外包泡沫和填料来保护关节弯曲和肢体曲线，以使压力均匀分配，相比前一种治疗更加有效。 ④功能锻炼 积极进行患侧肢体的功能锻炼，这样不仅能维持患肢的正常工恩能够，还能增强肌肉泵功能（肌肉收缩将淋巴液“泵”回躯干）预防淋巴水肿。 图5是我们的患者经过五天的治疗之后胳膊的变化对比。下面是我们科的两位治疗师（我和另一位护士）2015年12月去上海学习淋巴治疗回来之后给病人进行治疗的图片。左边是治疗之前在给病人做患侧与健侧肢体的对比测量，通过周径的对比看一下患侧水肿的程度。治疗之后，我们会再次进行测量，与之前的数据对照，看一下治疗效果如何。右图是我在为患者做脚趾的捆绑，让淤积的淋巴液做一个向心性的回流。在治疗的过程中我们还会教家属治疗的方法，方便患者在家做长期性的锻炼。 图5 那淋巴水肿的预后是怎样的呢？我们通过早诊断、早期治疗能够很好地预防病变的发展，将淋巴水肿维持或降低在0级或I级从而阻止水肿的进一步发展。需要强调的是，就像高血压、糖尿病需要终身服药一样，淋巴水肿也需要终身治疗护理和康复锻炼，在医院进行了CDT疗程改善症状后不能停止治疗和锻炼，否则很容易复发甚至进展。同时希望家属能够给予很好的支持，陪同治疗、掌握治疗手法，以便在家中进行有效维持治疗和辅助锻炼，有效的减轻患者的水肿症状，减少患者来医院治疗的次数和治疗费用。 我的分享就到这里，希望大家能够有所收获，谢谢大家。 |
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