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一、锥体外系综合征
锥体外系综合征是抗精神病药最常见的不良反应。包括
药源性巴金森征、静坐不能、急性肌张力障碍和迟发性运动障
碍。发生率三氟拉嗪、氟奋乃静、氟哌啶醇50%～60%,奋乃
静40%～50%,氯丙嗪25%～30%,甲硫哒嗪、舒必利、氯氮
平较少见。
(一)临床表现
1.药源性巴金森征:多在应用抗精神药后数日及数月内发
生,绝大多数见于治疗的头2～3个月内,易感者可在1～2周内
出现症状。主要特征为肢体震颤、肌张力增高、运动减少。
(1)震颤:最先出现于肢体的远端,以上肢多见,尤其是手
及手指,其次为下肢、头、唇及下颌部。手的节律性震颤具有一
定特征,呈“搓丸样”表现。震颤在肢体静止状态时出现,随意
活动时可减轻或暂时停止,情绪激动时增强,睡眠时消失。
(2)肌强直:伸肌及屈肌的肌张力都增高,出现肌肉强直,
面、颈及四肢肌肉均可受累。由于屈肌的肌张力增强略高于伸
肌而呈现特殊姿势及表情,即头向前倾、躯干僵硬、向前俯屈、两
臂内收屈曲、肘关节及手指关节屈曲、手指伸直、髋膝关节微屈、
面部呆板、缺乏表情、双目凝视、眨眼减少呈“假面具脸”。
(3)运动减少:是本综合征的突出表现,由于肌强直、姿势
平衡发生障碍,可引起一系列的运动不协调。
(4)精细动作障碍:系扣、穿脱鞋、洗脸、刷牙等动作均有困
难,生活不能自理,坐下时不能起立,卧床时不能翻身。
(5)步态障碍:呈“慌张步态”,表现起步困难,起步后步伐
细碎,越走越快,直向前冲,难于止步,行走时上肢摆动减少或消
失。
(6)流涎:口、舌、腭及
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咽部肌肉运动障碍,唾液由口中流
出,严重者可发生吞咽困难。
(7)言语障碍:肌肉运动障碍影响到发音,病人音调变低,
构词不清、吐字不准。
2.静坐不能:是锥体外系不良反应的一种表现。症状较轻
者不易被觉察,严重时病人往往痛苦万分,为此自杀者并不罕
见。临床上有时将此误诊为精神病加重,而采取相反的措施,增
加抗精神病药的剂量,以致加重病人痛苦。
发生率尚无精确统计,Ayd的报道约为20%,且90%发生
在72天之内。中年病人多见。女比男约多1倍,也有人认为性
别、年龄无差异。
临床表现及与精神病加重的鉴别:
(1)患者本人能自觉感到是抗精神病药物的反应:主诉坐
立不安、情绪苦闷、烦躁、自己无法控制。主动寻找医务人员,并
迫切希望能把他们从痛苦中解脱,要求治疗。而精神病加重者
则不然,不但缺乏主观诉述,没有痛苦感觉,不主动求医,甚至对
医务人员抱对立态度,拒绝治疗。
(2)苦恼的自觉内容:一般可向病人提问:“主要是心烦呢?
还是身体感到不舒服?”“所苦恼的是精神方面呢?还是躯体方
面?”“是头部以上部位呢,还是头部以下。”静坐不能患者的一
般回答:“主要是躯体上的不舒服”,“躯体上的痛苦胜过情绪恶
劣”,“不是头部以上,而是头部以下”,并认为这些现象不是外
界造成的,而属于自身躯体方面的问题。反之,精神病恶化时,
属于心情上的恶劣,有时对上述问题感到不解,有的患者还认为
这种异常现象是他受迫害的结果。
(3)行为特征及与周围人的相处关系:不愿独处,感到症状
加重,故乐意与人交谈,交谈时症状会减轻。但精神病恶化时则
表现孤独,回避与他人接触和交谈。
静坐不能一般出现在精神症状相对减轻时或在缓解阶段。
如在症状明显时出现,需继续用抗精神病药者应适当减量或调
换其他药物,并且加用治疗静坐不能的药物。
3.急性肌张力障碍:是抗精神病药物治疗中所致锥体外系
反应中最常见和最早期的一种症状,一般于服药后24～48小时
内发生,多见青年,男性多于女性。临床表现以发作性或持续性
一组或几组肌肉痉挛及异常姿势为特点,最常影响的部位是头
面部,但躯体和四肢肌肉也可累及。
(1)急性肌张力障碍出现的时间:有报告急性肌张力障碍
在首次服药后48小时以内出现占50%,5天以内出现占90%。
而氟奋乃静、三氟拉嗪等药可在服药后几小时内出现,长效制剂
可以在每次用药后72小时以内发生。
持续时间可以从几秒至几小时,但易于复发。撤药或减药
以及加用抗胆碱能药物后症状能很快消失,如处理不当也可成
为持续性,特别是长效制剂所诱发的肌张力障碍,由于这些症状
在服药后迅速发生,故称之为急性肌张力障碍。
(2)临床表现:舌和口腔肌肉的不随意痉挛导致说话困难。
咀嚼肌紧张性收缩,引起下颌不能闭合,面部肌肉痉挛可呈现扮
相似鬼脸。眼外肌痉挛导致动眼危象,表现为两眼球向上凝视。
颈部可表现为后仰或斜向一侧,称为痉挛性斜颈,这是胸锁乳突
肌、斜颈肌受累的表现。
少数病人可波及躯干及四肢肌肉,引起扭转痉挛,一般自肢
体远端逐渐向近端发展,从下肢逐渐向上肢躯干发展,在躯干及
四肢发生不自主的扭转运动时,全身出现扭转,脊柱前凸、后凸、
侧弯、骨盆倾斜,呈现奇异姿势和步态。
(3)影响肌急性肌张力障碍的因素:①抗精神病药的类型。
吩噻嗪类、丁酰苯类、硫杂蒽类均能引起,氯氮平也有个别报道,
但一般认为高效价的抗精神病药物较低效价的药物较多。②药
物剂量。随着抗精神病药物剂量加大,急性肌张力障碍也随之
增加。③个体素质及年龄。对急性肌张力障碍的发生有一定的
影响。
(二)发生机理
锥体外系不良反应主要与大脑黑质—纹状体系统神经递质
失平衡有关。黑质—纹状系统存在着多巴胺与乙酰胆碱神经递
质。前者为抑制性递质,后者为兴奋性递质。抗精神病药的作
用机制目前以阻滞多巴胺受体假说受到普遍重视。在阻滞中脑
边缘系统发挥抗精神病作用的同时,也阻滞了锥体外系的黑
质—纹状体的多巴胺能受体,使纹状体失去抑制作用而乙酰胆
碱的兴奋作用相对增强,这时神经递质的平衡被破坏,而出现锥
体外系症状。在给以抗胆碱药后,可以抵抗脑内乙酰胆碱的作
用,从而使多巴胺与乙酰胆碱在新的条件下取得平衡,临床症状
即缓解。
(三)处理
抗精神药物所致的锥体外系反应的上述三种情况,均可通
过减药、停药或调换药物而减轻或消除。也可用对抗药治疗,具
体方法如下:
1.减药、停药或调换药物:轻度的锥体外系反应若不影响工
作生活,没有给病人带来明显痛苦,且又能耐受,可不予特殊处
理。较严重的锥体外系反应,如面部呆板、眼神呆滞、上肢屈曲、
慌张步态、坐立不定、心神不安、烦躁、急性肌张力障碍发作等,
可给予对抗药物治疗,若不能减轻者,可减低药量或停药。对于
严重的锥体外系反应,如严重的药源性巴金森征导致活动不能、
自理生活困难、吞咽困难、反复发作的急性肌张力障碍、较重的
静坐不能等,应及时减量或停药,并给予对抗药物治疗,必要时
补充液体支持疗法,加快药物的排泄。
2.抗震颤麻痹药物的应用:对较严重的锥体外系反应应用
抗震颤麻痹药物疗效肯定无可非议。但作为预防性用药,大剂
量长时间的应用是不可取的。这是因为:①不是所有应用抗精
神病药物的病人都出现锥体外系反应,使一些病人无故遭受服
药之苦;②抗震颤麻痹药物本身有许多不良反应,如头晕、视物
模糊、口干、失眠、兴奋和阿托品样反应等;③抗精神病药物和抗
震颤麻痹药物合用,更加加重了抗精神药物的抗胆碱能不良反
应,甚至导致尿潴留、麻痹性肠梗阻、谵妄状态等严重的不良反
应;④许多报道抗震颤麻痹药物可以降低某些抗精神病药物
(如氯丙嗪)血药浓度;⑤长期应用抗震颤麻痹药物可以导致迟
发性运动障碍的发生;⑥一些抗震颤麻痹药物(如安坦)可以引
起欣快,造成病人滥用和依赖,故此应用抗震颤麻痹药物时,一
定要权衡利弊。必须使用时应随时调整剂量,一般认为应用2～
3个月后,病人不出现锥体外系症状时,可减药停用,不宜长期
合并使用。
常用的抗震颤麻痹药物有:
(1)盐酸苯海索(又称安坦):它是临床应用中最常见的药
物之一,副作用少。用法为每次2～4mg,每天2～3次。主要用
于药源性巴金森征效果较好,也可用于静坐不能和急性肌张力
障碍。
(2)东莨菪碱(海俄辛):与阿托品作用相似,并有较强的镇
静催眠作用。由于副作用明显,不宜长期应用。但在缓解急性
肌张力障碍和减轻严重静坐不能方面疗效快,大部分病人可收
到立竿见影之效。用法为0.3mg肌注。
(3)盐酸右苄替米特:一种抗巴金森氏病新药,临床该药能
有效地缓解和减轻抗精神病药物所致的锥体外系不良反应,且
具有长效、剂量小、不良反应少和安全等优点。用法:1mg,每日
1次。
(4)苯甲托品:1mg每日1～3次。也可用2mg肌注,对急性
肌张力障碍效果较快。开马君5～10mg,每日1～3次。
3.β-肾上腺素受体阻断剂的应用:近年报道心得安可有
效地治疗静坐不能,且疗效明显优于抗震颤麻痹药和抗焦虑药
物。推测其治疗作用可能与阻滞中枢的β 受体有关。用法为
10～20mg,每日2～3次。用此药时应注意心率低于每分钟50
次应停药。对房室传导阻滞、哮喘或慢性支气管炎的病人应慎
用或禁用。
4.抗组织胺类药物:苯海拉明25～50mg,每日1～3次,肌
注每次20mg。异丙嗪(非那根)25～50mg,每日1～3次,肌注
每次25～50mg。
5.其他
(1)金刚胺具有抗震颤麻痹机理,可能为阻断多巴胺回收
促进多巴胺释放或直接激动多巴胺。每次10～20mg,每日3
次。阿朴吗啡可作用突触前多巴胺,借以减少服用抗精神病药
物所致的代偿性增加多巴胺更新,能消除锥体外系不良反应
(2)安定类可用于治疗静坐不能和急性肌张力障碍。
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