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今天我们来谈一谈：罕见的黑色胸水。 作者丨曹文浩 来源丨医学界呼吸频道 临床实际工作中，胸腔积液的诊断和治疗工作占据了呼吸内科医生不少时间和精力，然而相对于呼吸疾病的其他主流领域，关于胸腔积液（胸水）的研究未能引起人们太多的学术兴趣。 我们在临床上见过不少胸水，黄色（浆液性）和红色（血性）是最常见的胸水颜色。而今天我们要说的，则是一种罕见的情况：黑色的胸水。 至今，全世界有查证的关于黑色胸水文献报道不超过10篇。总结有限的数据资料，从病理生理学角度可将黑色胸水病因分类如下图，我们来具体阐述一番。 病理生理学分类 1、感染 早在1984年，美国学者就报道了一例黑色胸水，该文指出当存在黑曲霉感染时，黑色胸水与呈墨绿色甚至黑色的曲霉孢子包裹覆盖黑曲霉有关[1]。而在1992年，Chest杂志报道了一名侵袭性肺曲霉菌病的患者，支气管镜下肉眼可见尖后段支气管存在一处空洞，内含一黑色团块，活检结果显示，黑色物质的成分是坏死组织，草酸钙晶体，曲霉菌菌丝[2]，而正是其中的草酸钙晶体，与黑色密切相关。 关于米根霉引起的黑色胸水，目前仅有一篇文献报道[3]，其机制大抵是由于米根霉菌感染导致的坏死性碎片所致，或者是由于潜在的凝血功能障碍，前次胸腔穿刺术导致的出血，随着时间推移发生了溶血，具体机制仍有待探索。 2、黑色素瘤 研究显示，在所有的转移性肺癌中，恶性黑色素瘤仅占5%，而这其中只有2%的黑色素瘤患者存在胸水。印度学者曾对其中的黑色胸水进行细胞学检查发现[4]，Fontana Masson’s染色法能将肿瘤细胞胞质内色素染成黑色，这说明肿瘤细胞的细胞质内存在黑色素。然而，胞质内黑色素的比例因人而异，这也许就是在对所有积液标本（胸水、腹水、脑脊液）的细胞学检查中仅25%标本存在黑色素的原因。 3、肺癌 西班牙曾有这样一例报道：一名非小细胞肺癌（腺癌，IIIB期）的患者出现黑色胸腔积液。该病例报告认为，大量血液流进患者胸腔，对胸水进行普鲁士蓝染色发现大量含铁血黄色沉积的巨噬细胞，由此可以判断，胸水变成黑色，或许是溶血的结果[5]。 4、胰腺假性囊肿破裂 有数据显示，3%的胰腺假性囊肿患者会形成胰腺胸膜瘘，但由于此病罕见程度，精确的数据实难获得。胰腺胸膜瘘主要经两种途径形成胰源性胸水。其一是经过自然裂孔（如主动脉裂孔）进入胸腔（如下图线路2,3），且由于腹膜后胰腺胸膜瘘的存在，在解剖学上更易形成左侧胸水。其二是直接渗透（线路4）。 来看日本学者的报道[6]：日本一名54岁男子，既往有慢性胰腺炎伴胰腺假性囊肿，且存在胰腺胸膜瘘，入院检查发现左侧黑色胸水（如下图），生化检查示淀粉酶5292 IU/L，总胆红素 7.3mg/dL，胸水/血清胆红素比值为24:3，胸水铁含量为223mg/dL，胸水细胞学分析显示大量血细胞和少量中性粒细胞，结合胸水中含有大量淀粉酶可知，患者胰腺假性囊肿破裂后，通过胰腺胸膜瘘进入胸腔形成血性胸水，待血细胞发生溶血后，胸水淀粉酶水平升高，黑色的胸水形成就不奇怪了。 5、其它原因 吸入活性炭也可导致黑色胸水。1985年发表在Chset上的一份病例显示[7]，一名25岁白人小伙子因摄入过量酒精和安眠药后，至医院使用活性炭洗胃治疗，由于患者未行气管插管，在呕吐或胃食管反流时部分含活性炭液体漏入气道，后来患者出现张力性气胸和脓胸，胸腔穿刺引出液体为黑色，那么很明显，这种黑色胸水与活性炭密切相关。 结语 是的，黑色的胸水十分罕见。或许还有更多我们没有发现的未知病因，等待被发掘。 作为临床医生，当我们“有幸”遇到的时候，弄清病因非常关键。不同病因不同治疗，随着医学的进步，相信不论是哪种情况，我们都会有更多办法去面对和处理。 参考文献： 1.Metzger JB, Garagusi VF, Kerwin DM. Pulmonary oxalosis caused by Aspergillus niger. Am Rev Respir Dis. 1984;129(3):501-502. 2.Kimmerling EA, Fedrick JA, Tenholder MF. Invasive Aspergillus niger with fatal pulmonary oxalosis in chronic obstructive pulmonary disease. Chest. 1992;101(3):870-872. 3.Empyema thoracis due to Rhizopus oryzae in an allogenic bone marrow transplant recipient. Med Mycol. 2006;44(1):75-78. 4.Mohan KM, Gowrinath K. Unusual thoracic manifestation of metastatic malignant melanoma. Lung India. 2010;27(2):96-98. 5.Rojas-Solano JR, Light RW, Brenes-Dittel A. Black pleural fluid [Spanish]. Arch Bronconeumol. 2009;45(2):103-104. 6.Koide T, Saraya T, Nakajima A, Kurai D, Ishii H, Goto H. A 54-year old man with an uncommon cause of left pleural effusion. Chest. 2012;141(2):560-563. 7.Justiniani FR, Hippalgaonkar R, Martinez LO. Charcoal-containing empyema complicating treatment for overdose. Chest. 1985;87(3): 404-405. |
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