|
炙甘草汤为医圣张仲景的名方，主治“伤寒，脉结代，心动悸”，其药物组成和煎服法为：甘草四两（炙），生姜三两（切），人参二两，生地黄一斤，桂枝三两（去皮），阿胶二两，麦门冬半斤（去心），麻仁半斤，大枣三十枚（擘）。
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。
1方解
本方为滋阴补血、通阳复脉之剂。凡因伤寒、汗、吐、下或大失血后，血气虚损所引起的脉结或代，心动心悸或虚劳肺痿咳嗽、血气两亏者，皆可用之。方中炙甘草甘温益气，滋阴增液，通经脉，利血气，治外感热病后阴血虚损之脉结或代，心动心悸，为君药；地黄、阿胶、麦冬、麻仁滋阴补血，养心阴，充心脉；人参、大枣补气益胃，以滋脉之本源；桂枝、生姜行阳气，调营卫，通心脉。因地黄、阿胶等滋阴补血药阴凝粘滞，故以桂枝、生姜辛温通阳之品佐之，制其黏滞，使其轻灵流动，更益于血脉运行。正如张景岳所说“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭：善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”本方阴阳双补，血气并调，使血气充足，阴阳调和。则脉之结代、心之动悸自能恢复正常。伤寒后期，温热耗阴，液枯肠燥，“无水行舟”，故本证当有大便燥结。因此，方中以生地、麦冬滋阴润燥，增水行舟；麻仁甘平油润，润燥滑肠，兼能补虚，配地黄则养血滋阴润燥，对血亏津枯，大便秘结者，甚为合拍。如果便溏，则去麻仁。
2适应证
一般学者多认为：炙甘草汤所治脉结代、心动悸，即心律失常。但往往忽略了本条经文中冠首的“伤寒”二字。我认为“伤寒”二字恰是关键，是病因，是病理形成过程。外感发热性疾病，古代皆称为“伤寒”。如《素问·热论》所言：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”就其脉症而言，把本条置于太阳病的最后部分，说明本证是因外感发热，已经过一段时日，或失治，或误治，外邪损伤了气血津液，造成脏气虚衰，津血亏耗，运行无力，脉搏不续，因此出现脉结代、心动悸。如果忽略“伤寒”发热的过程，则“脉结代，心动悸”有多种可能，如“心虚胆怯，心脾两虚，肝肾阴亏，心阳不振，水饮凌心，血瘀气滞，痰浊阻滞”等。这诸多证，炙甘草汤何以应付?本证的“心动悸”是以津血不济的“脉结代”为前提，如无“脉结代”而只是“心慌心跳”，则不完全是炙甘草汤的适应证。应详加辨证。根据本人临床观察，炙甘草汤对于外感发热之后的“伤寒，脉结代，心动悸”疗效较好。联系现代医学。对于各种急性外感热病所引起的病毒性心肌炎之心律失常、心慌心跳，效果满意；而对高血压、冠心病、风心病、肺心病等伴发的心律失常，则疗效不佳，甚至使病情加重。
说明一点：结脉是“脉来缓慢而时一止，止无定数”；代脉是“脉来动而中止，不能自还，良久复动，止有定数”。结代脉是两种不同的脉象，不可能在一个病人身上同时出现。仲景所说的当理解为“结或代”。在有的杂志上。报道某病例时。常见“脉结代”的描述，是否欠妥?
3药效点评
炙甘草：甘草的主要成分为甘草甜素。其在结构上与皮质激素相似，对皮质激素在肝内代谢失活起竞争性抑制作用，间接地提高了皮质激素的血药浓度，而且对醛固酮有强化作用。能使尿量和钠排出减少，钾排出增多，起到水钠储留的作用。临床证明： 大量或长期服用甘草制剂。可以形成水肿和高血压。对于热病伤阴耗液造成血容量不足而出现的“脉结代。心动悸”，甘草恰好起到了扩充血容量的作用。在没有输液条件的古代，很多因高热而耗血竭阴的危重病人，先贤们重用甘草和富含胶质蛋白的动物药进行治疗，其宝贵经验很值得发扬。另一方面，实验和临床也证明，甘草对多种病毒具有抑杀作用，是一味很好的抗病毒药物。因此，对病毒性心肌炎可以起到很好的治疗作用。相反，对于高血压性心脏病、冠心病、风心病、肺心病等出现的心律失常，尤其在充血性心力衰竭伴有水肿的“脉结代”，是不能用的。有文献报告用甘草每日6g，就能加重充血性心衰，甚而导致死亡。因此，炙甘草汤证的适应证是气血亏虚、津液耗损的“伤寒，脉结代，心动悸”，三者有机组合，缺一不可。而不是其他的心律失常，更不是充血性心力衰竭的心律失常。
生地黄：生地黄有三种：鲜生地、干生地（干地黄）、细生地。本方中应用的当为鲜生地，因其清热凉血、生津除烦之功突出，对热病伤阴、阴血不足、舌绛烦渴者尤为适宜。干生地（干地黄）即现代处方所用“生地”，是鲜生地烘焙干燥而成，滋阴凉血为优，清热凉血生津则逊于鲜生地。目前市场上，鲜生地常缺货，只好用干生地代替。本药在该方中用量最大，因此，亦有学者认为它是君药。现代药理研究证明，其“强心作用显著”。另外，细生地为野生，根块细如小指，吴塘《温病条辨》的青蒿鳖甲汤用其“清阴络之热”。增液汤中“取其补而不腻兼能走络也”
清酒：现在市场上很少有清酒，只有日本和韩国还有清酒之名。文献记载：东汉时的清酒是农民自酿的米酒。冬季刚酿成时酒呈奶色，稍浑浊，应是当时的白酒。即电视剧《三国演义》主题歌中“一壶浊酒喜相逢”的“浊酒”。《中国医学大辞典》说：“酒之初酿，色尚白者”，并引《灵枢·经筋》：“其急者，以白酒和桂以涂”。《金匮要略》中栝蒌薤白白酒汤中的白酒，应是初酿的米酒。陆游诗中所说“莫笑农家腊酒浑”就是指奶色稍浑的米酒。当储藏到翌年春天，浊物下沉，色澄清，即为清酒。清酒辛热轻扬， 可以行药势，通经络，利脉道。方中地黄用量独重，以酒煎者，其养血复脉之力益著。前人有“地黄得酒良”之说。在《肘后》《千金》诸方书中，凡地黄与酒同用的方剂。大都具有凉血活血止血的作用。现代不妨以黄酒代用。水酒同煎。可以将能溶于酒的有效成份浸出。酒精随煎煮而挥发，服药时，药液中已无酒精。可见水酒同煎是科学的，有利于提高疗效。然而有些人用炙甘草汤只用水煮而不加酒煎，或者如某文报道：只用红葡萄酒2～3滴加入。显然是不解仲景用酒之意。
至于各药的用量问题，众说纷纭。有主张重用养阴补血的，有主张重用温阳通脉的，各有其实践经验。本人主张按古今剂量标准换算为主，根据病情，适当增减。对于脾虚便溏者，滋阴黏滑之品适当减量为宜。以原方要求，用水酒共15升，煮取3升，属文火浓煎之类。每剂药一日分3次温服，而不是早晚分服。
版权声明：本文摘自《北京中医》 2007年12月第26卷第12期。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。 |
|
|
