《温病学》之叶天士《外感温热篇》分析
2012-06-16 21:06阅读：
叶天士《外感温热篇》分析 第一条温邪上受，首先犯肺，（顺传阳明），逆传心包，肺主气属卫，心主血属营，辩营卫气血虽与伤寒同，苦论治法则与伤寒大异也。 分析： “伤寒下受，先犯太阳，（化热入里），顺传阳明” 温——阳邪（上受） 寒——阴邪（下受） 
X
①温病的发生发展传变规律：温邪上受，首先犯肺，逆传心包。 ②卫气营血与脏腑的关系：肺主气属卫，心主血属营。 分析：肺主气——肺主一身之气〈卫分、气分〉；属卫——（属：统领,包括；卫：卫气）；心主血——心主血脉〈营分、血分〉； ③温病与伤寒辩证的区别：辩营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。 伤寒与温病证、治比较 1.伤寒→寒伤营的证治（营阴凝滞） 证：恶寒重，发热轻，头项强痛，周身疼痛，无汗而喘，舌苔薄白，脉紧。 治：发汗散寒——麻黄汤 麻黄：发汗（腠理、皮毛） 桂枝：解肌，通阳化气 温病→热伤营的证治（营阴不足） 证：身热夜甚，心烦躁扰不寐，时有昏谵，口不甚渴或不渴，舌红绛苔少，脉细数。 治：清营透热，养阴生津——清营汤 2.伤寒→风（寒）伤卫证治 证：发热恶风，汗出，头痛，鼻鸣干呕，舌苔薄白，脉缓。 治：调和营卫，解肌——桂枝汤 （桂枝、甘草）辛甘化阳。 （桂枝、芍药）外调营卫，内调阴阳。 （芍药、甘草）酸甘化阴。 温病→风热伤卫证治 证：发热，微恶风寒，头痛，咽（红而）痛，口微渴，咳，舌边尖红，苔薄白，脉数。 治：辛凉轻解。 3.伤寒→气分证（太阳蓄水） 证：发热恶风，渴欲饮水（因津不上承），水入则吐，小便不利，舌苔白，脉浮。 治：疏表利水（外疏内利），化气行水——五苓散 桂枝：通阳化气。 四苓：利水。
X①温病的发生发展传变规律：温邪上受，首先犯肺，逆传心包。 ②卫气营血与脏腑的关系：肺主气属卫，心主血属营。 分析：肺主气——肺主一身之气〈卫分、气分〉；属卫——（属：统领,包括；卫：卫气）；心主血——心主血脉〈营分、血分〉； ③温病与伤寒辩证的区别：辩营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。 伤寒与温病证、治比较 1.伤寒→寒伤营的证治（营阴凝滞） 证：恶寒重，发热轻，头项强痛，周身疼痛，无汗而喘，舌苔薄白，脉紧。 治：发汗散寒——麻黄汤 麻黄：发汗（腠理、皮毛） 桂枝：解肌，通阳化气 温病→热伤营的证治（营阴不足） 证：身热夜甚，心烦躁扰不寐，时有昏谵，口不甚渴或不渴，舌红绛苔少，脉细数。 治：清营透热，养阴生津——清营汤 2.伤寒→风（寒）伤卫证治 证：发热恶风，汗出，头痛，鼻鸣干呕，舌苔薄白，脉缓。 治：调和营卫，解肌——桂枝汤 （桂枝、甘草）辛甘化阳。 （桂枝、芍药）外调营卫，内调阴阳。 （芍药、甘草）酸甘化阴。 温病→风热伤卫证治 证：发热，微恶风寒，头痛，咽（红而）痛，口微渴，咳，舌边尖红，苔薄白，脉数。 治：辛凉轻解。 3.伤寒→气分证（太阳蓄水） 证：发热恶风，渴欲饮水（因津不上承），水入则吐，小便不利，舌苔白，脉浮。 治：疏表利水（外疏内利），化气行水——五苓散 桂枝：通阳化气。 四苓：利水。
第二条盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。 分析：伤寒与温病传变规律的不同及温病初起表证的治法。 1.伤寒与温病传变规律的不同：“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速。” 
第六条若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣，盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证。此时宜令病者，安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁，但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证；若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之证矣。更有邪盛正虚，不能一战而解，停一二日再战汗而愈者，不可不知。 分析：流连气分（温热、湿热），战汗的病机及预后。 邪盛，正气不衰，正邪相峙，势均力敌——战汗（正邪交争而战〈机理〉；〈战栗〉肢冷，脉沉伏，口唇爪甲青紫，战后汗出） 战汗预后 1.汗出肤冷：战汗后阳气虚衰未复，脉虚软和缓。邪解正虚。 2.肤冷汗出：虚脱亡阳，脉急疾。生脉散、参附汤，补气生津、补气固脱、回阳救逆。 3.反复再战：邪盛正虚，不能一战而解。 第七条再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。 分析：湿热邪气留滞少阳三焦与伤寒少阳病的异同。 伤寒少阳病——半表半里——枢机不利（足少阳胆〈出入〉）→往来寒热，恶心呕吐，不欲饮食，口苦，心烦，咽干，目眩，脉弦，胸胁苦满。 温病湿阻少阳病——半表半里——枢机不利（手少阳三焦〈升降〉）→往来寒热，恶心呕吐，不欲饮食，胸闷脘痞，腹胀，舌苔白腻，脉濡。 和解法： 伤寒——和解表里：小柴胡汤（清泄少阳） 湿热——分消走泄：温胆汤类；杏、朴、苓类。 分消走泄→（祛痰湿、通气机）→（上焦－辛宣芳化，中焦－辛开苦降，下焦－淡渗利湿，开上，畅中，渗下）（如：杏仁开上，厚朴畅中，茯苓渗下） 温胆汤（半夏、陈皮、枳实、茯苓、甘草、竹茹） 分析： 半夏（辛开）：燥湿，畅中。 （陈皮、枳实）（苦降）：燥湿，降浊，畅中。 （茯苓、甘草）（利湿）：健脾利湿。 竹茹：清热化痰和胃。 蒿芩清胆汤（青蒿、黄芩加温胆汤去甘草加碧玉散）——治三焦湿热，通达气机。 第十条再论三焦不得从外解，必致成里结。里结于何，在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。但伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿邪内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。 分析：湿热里结阳明的治疗与伤寒阳明病的区别。 
第八条大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气方可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。 分析：温热病的治疗大法。 1.温热病的传变规律。 2.温热病的治疗大法。 卫之后方言气→功能失常。 营之后方言血→实质性损伤。 
气→营：气营两燔 治疗大法： ①在卫汗之可也。 祛除表邪，通畅腠理，气机条达，津液四布，微有汗出。 辛凉轻剂（散、清、宣）——银翘散。 ②到气方可清气。 轻清宣气——栀子豉汤 辛寒清气——蒸热——白虎汤 苦寒直折配宣郁——郁热——黄连黄芩汤、黄芩汤加味（加淡豆豉、元参、柴胡、山栀） 苦寒攻下——承气汤 ③入营犹可透热转气。 清热凉血：犀角、元参、羚角类清营养阴法加透热转气。 透热转气类：竹叶——风热；花露——湿热；金汁（人中黄）——滞热。 清营养阴透热转气。 
耗血（不出血）——加减复脉汤（生地、麦冬、阿胶、麻仁、甘草、白芍），加咸寒则成（一甲、二甲、三甲、大定风珠）。 第九条且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也；面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟虽息，灰中有火也，须细察精详，方少少与之，慎不可直率而往也。又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。热病救阴犹易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便，然较之杂证，则有不同也。 分析：湿热病的治疗宜忌及湿热病的治疗原则。 1.湿热病的治疗宜忌 清热祛湿，兼顾体质的情况： 
