 为什么讨论温病的本质？因为疾病的本质决定着疾病的治疗。治则、治法、选方用药，都是依据临床诊断而确立的。若对疾病本质认识不清，则治疗就无从谈起。 温病本质是什么？依传统观点而言，温病本质是热盛阴伤，本人认为，温病乃是郁热。不论新感、伏邪、温疫、湿温化热，还是卫气营血、三焦等各个传变阶段，只要有热邪存在，其热统统属于郁热在里。明确了这一本质，对温病的分类、传变、治疗，都有重大影响，所以，必须先将温病本质讨论清楚。 一、新感温病属郁热（一）卫分证 新感温病初起的卫分证，其本质属郁热。卫分证的临床表现为发热，微恶风寒，头痛，无海或少汗，咳嗽，或胸闷胸痛，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数。依八纲辨证的表里划A，卫分证属表证范畴。所以叶天士说：“肺主气，其合皮毛，故云在表。”温病表证，与伤寒表证有着本质不同，其治疗亦大相径庭。这点至关重要，惜多为人所忽略，致使两者混同。 表证的主要特征是什么？上述卫分证的表现中，发热、头痛、无汗或少汗、咳嗽、胸闷痛、口渴、舌边尖红、脉浮数等，皆不属表证所独有，都不能作为表证的主要特征。惟独恶风寒，才是表证具有定性意义的特征。 为什么说恶风寒是表证具有定性意义的特征呢？这在《伤寒论》中有明确的论述。《伤寒论》第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒。”仲景说得非常肯定，恶寒是太阳证的必有之症。第121条：“太阳病，当恶寒。”再次说明，恶寒是太阳证的当然之症。134条：“而反恶寒者，表未解也。”160条：“汗吐下后，恶寒者，表未解也。”此说明表证存在与否，主要标准就是恶寒一症是否存在。有恶寒就有太阳表证，无恶寒就无表证。所以，恶风寒是判断表证存在与否的主要指征。 但是，恶凤寒亦非表证所特有。白虎汤证，当热汗伤阳时，可在壮热的基础上现背微恶寒，火郁证阳气不达可恶寒；阳虚之人也可恶寒，东垣的气虚贼火内炽，也可见类似外感的恶寒表现。当然，不能把这些恶寒统属于表证的特征。表证的恶风寒，尚须具备以下特点： 1、初起即见表证一开始，最早出现的症状就是恶风寒。若在疾病演变过程中，由于阳伤或阳郁等原因，中途出现的恶风寒，则不属表证的恶风寒。表证的恶风寒，必须初起即见。 当然，表证的恶风寒，程度上可有很大差异。重者可寒战，轻者略觉身有拘束之感，怕缝隙之风或仅背微恶寒，甚至有的因症状轻微，不大在意而忽略。 2、寒热并见 除虚人外感可恶寒不伴发热外，凡属表实证者，皆寒热并见。当然热的程度可有很大差异。 必须说明，中医所说的热，是特定的病理反应，如口渴、烦躁、身热、漫赤便结、舌红苔黄、脉数等症。其体温可高，亦可不高。而西医所说的热，是以体温高为惟一标志。二者表现虽有重叠，但不能混淆等同。我所以说明这一点，是因为往往一见体温高，就诊为热证而用寒凉药，易误诊误治。我就有此教训，故不得不说明之。当然，外感之发热，一般都有程度不同的体温升高。 3、持续不断 只要表证不除，恶寒就不解，故曰“有一分恶寒有一分表”，恶寒伴随表证之始终。若表证已解或内传，恶寒也就不存在了。常见有外感表证的病人，恶寒、发热、自汗往复交替出现如症状，因毕竟恶寒未解，故仍属表证。即使传入少阳，呈现往来寒热，也是表米全解，因少阳为半表半里，故仍有表证存在。 4、伴有表证 恶风寒的同时，往往伴见不同的表证，如鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、身痛等。 只要有具备上述四个特点的恶风寒一症，就可以断为外感表证。至于脉浮、头痛、身痛、咳嗽、鼻塞、流涕等，都是或然之症，而不是判断表证存在与否的特异指征。以上所说的表证特征，既包括伤寒，也包括温病，是所有外感表证的共有特征。 我所以不厌其详地讲表证的特征，因常发生误诊。临床一见头痛、咽痛或发热等就误为表证。尤其当病人自述感冒了，就更容易诱导医生误诊那么，温病的表证亦即卫分证，有何特征呢？除具上述四点特征的恶风寒一症外，尚有舌边尖红、脉数。只要这三点具备，就可确诊为温病初起的卫分证，亦即温病的表证。 伤寒表证与温病的卫分证，虽然都有恶风寒这一主要特征，但二者恶风寒的机制却是不同的。这一点非常关键，必须明确。它不仅关系到对伤寒与温病不同本质的认识，也直接关系到二者治疗原则的不同。 伤寒表证为什么恶寒？是由于风寒袭表，胰理被风寒之邪闭郁，阳气被遏，不能温煦皮毛，故而恶寒。这里有两点要强调：一是风寒自肌表而入；二是外邪所窃居的部位在肌表。肌表有邪，自当汗而解之。 温病 分证为什么恶风寒？是由于“温邪上受，首先犯肺”。温邪袭入的途径，不是自肌表，而是从口鼻。外邪盘踞的部位是在肺，而不是肌表皮毛。 卫气的主要作用之一是温煦。卫气靠肺来宜发敷布于肌表。当温邪上受袭肺后，造成肺气臓郁，卫阳不得宜发敷布，外失卫阳之温煦，于是出现恶风寒一症。所以吴鞠通曰：'肺病先恶风寒者，肺主气，又主皮毛。肺病则气郁，不得捍卫皮毛也。”杨栗山对此说得更明确：“在温病，邪热内攻，凡见表证，皆里热郁结，浮越于外也，虽有表征，实无表邪。”请读者注意杨氏这段非常重要的话。表无邪，就非汗法所宜，所以温病学家都强调，温病忌汗。吴鞠通曰：“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。”又曰“病自口鼻吸受而生，徒发其表亦无益也。”叶天士于《幼科要略·风温篇》曰：“夫风温春温忌汗。”在《临证指南·卷五·风温某案》中又指责那些用汗法治疗温病者说：“温病忌汗，何速忘也？' 至于温病卫分证的其他症状，也都是由于温邪袭肺，肺气膹郁，郁热内盛而引起的。身热的产生，一是由于温邪上袭而热，二是由卫阳郁而化热。郁热上灼则咽痛、头痛、口渴、舌红。肺气不宜则咳喘胸痛等。至此可以明确指出，温病初起即属郁热。 前述，伤寒、温病表证的主要依据是恶风寒，而不以脉浮与否作为主要依据。因为表证初起，不论伤寒还是温病，脉往往不浮。毫无疑问，这种说法与传统观点不同，甚至与经典相悖，但只要临床注意观察，就会发现表证初起，脉确实不浮。所以，不能以脉浮与否，作为判断表证的主要依据。 表证初起脉为何不浮？伤寒表证，是由于寒邪外袭，寒性收引凝泣，气血不能畅达，故而不浮。不仅不浮，反而见沉。正如《四诊扶微》所云：“表寒重者，阳气不能外达，脉必先见沉紧。”又曰：“岂有寒闭腠理，营卫两郁，脉有不见沉者乎。” 新感温病初起，由于是温邪外袭，温邪升浮主动，脉本当浮，可是徽之临床，脉多不浮何也？因温邪犯肺，肺气膀郁，气机不畅，气血不得外达，不能充盈鼓荡于血脉，故而脉沉。 当然，并非表证始终不见浮脉。当外邪化热，热郁而伸时，激荡气血外达，脉方见浮。若热势进一步亢盛，气血为热所迫而外涌，脉不仅浮，且浮而大，成洪脉之象。此时已由太阳转入阳明，或由卫分传入气分。 （二）气分证 气分证的本质也是郁热。气分证的范围虽然较广，因邪热所侵犯的脏腑不同，而有热壅.'于肺、热灼胸膈、无形热盛、阳明热结、热郁少阳等不同，然皆属郁热。伏气温病热在气分，湿温证湿邪化热，邪在气分，甚至伤寒寒邪化热传人阳明，皆与新感温病的气分证相同，本质都属郁热，治法亦同，清下为其两大治则。 历来皆云《伤寒论》详于寒而略于温，非也。《伤寒论》实乃中风、伤寒、温病三纲鼎立。《伤寒论》第6条，即温病提纲，概括了温病的各个传变阶段及类型。因其特点为但热不寒，而归入阳明篇中论之。太阳上篇论中风，太阳中篇论伤寒，太阳下篇论太阳腑证及结胸、痞证等坏证，阳明篇即详论温病。三纲昭昭，何言仲景略于温乎。陆九芝曰：“阳明乃成温之渊鼓”，诚谓一语破的，人木三分。温病传入气分，湿温化热传入气分，伤寒传入阳明，殊途同归，至此，三者可视为一也。 1、热壅于肺者 由于热邪不得外达而缠遏于肺，肺气不得宣降，上逆而为咳喘：气机窒塞而胸问.胸痛。 2、热扰胸膈者 胸中乃心肺所居，肺主气属卫，心主血属营。所以邪在上焦者，卫、气、营.而四个阶段的病变皆可出现。此时关键在于畅达胸膈之气机，胸膈气机畅达，则热可透转肌表而解。若气机不畅，则逼热入营，出现营分、血分的症状。栀子豉汤所主之心烦懊侬不得眠，剧则反复颠倒，心中窒，甚至心下结痛，已然出现逼热入营之端倪。所以热在上焦最易出现逼热入营的逆传心包之病变。 3、无形热盛者 气分证的无形热盛，即阳明经证或白虎汤证。热邪亢盛，出现大热、大汗、脉洪大，已然有热郁而伸的外达之势，似应不属郁热的范畴。其实不然，仍属郁热，只不过热邪郁伏的程度较轻而已。其肌表的壮热，乃是阳明的郁热外淫于肌表使然。病变之根本，依然在于里热，故仍须因势利导透热外达，主以白虎汤。吴鞠通云：“白虎本为达热出表。”因其属郁热在里，故仍须达热出表。 4、阳明热结者 由于热与糟粕相搏结，蕴伏于内，阻闭气机，阳气不能外达，可出现肢厥，甚至于通体皆厥。气血不能外达而脉转沉实，甚者脉可沉迟、涩小乃至脉亦厥，其状如1'，其本质属郁热，毋庸置疑。 5、热郁少阳者 温病之少阳证，亦称热郁胆腑，仍属郁热。其热，可但热不寒，亦可往来寒热。但是，热郁少阴的往来寒热，与伤寒论的少阳证往来寒热本质不同。少阳主枢，乃阴阳出入之枢。温病热郁少阳，是由于邪热郁滞，阻遏气机，阳气不能外达而恶寒，当热郁而伸时则热，于是形成寒热往来。热郁胆腑的性质属郁热，属实证、热证。热郁胆腑属半表中甲，这个半表半里属部位概念，位居表里之间，内近胃腑，外近肌肉。而伤寒之少阳证，虽小称半表半里，但这个半表半里不是部位概念，而是病机概念。表为阳，里为阴。半表半里，即半阴半阳证，邪将从三阳传人三阴，属阴阳交界之分野，除有邪热以外，已现正气不足的一一面，故小柴胡汤中加人参、甘草、大枣以扶正祛邪。伤寒之少阳证与温病之热郁少阳本质不同，治法有别。 （三）营分证 热陷入营，亦属郁热，且热郁程度较气分更甚，病位更深，出现神昏谱语、灼热肢厥，甚至舌卷囊缩。不仅气机窒塞，而且血行亦凝泣，故而出现舌绛唇暗、脉沉细数。 气分热郁内陷入营的原因有二：一是营阴亏，热易陷二是气机壅塞，逼热入营。导致气机闭塞的邪气有痰湿、瘀血、热结等。此时治疗关键，务在宣达气机，使深陷营分的热邪透转气分而解。 （四）血分证 血分证的实质仍是郁热，是在营分证的基础上，进而出现动血。血分证的出血，不仅是热邪迫血妄行，还有瘀血阻滞，血不循经而妄行，两个因素相合而造成动血。此时的治疗原则为凉血散血 散血，不仅是活血化瘀，还有散血中伏火的意思。瘀血除，气机畅，郁热方能外出。 可见，新感温病，不论卫、气、营、血各个阶段，其本质都属郁热。 （五）关于“在一经不移”问题 叶天士云：“伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移。”这句话应如何理解，众说不一。章虚谷曰：“伤寒先受足经，足经脉长，而多传变，温邪先受于手经，手经脉短，故少传变，是温病伤寒之不同，皆有可辩也。”其实，温病传变最速，常可一日三变，根本不以手经短就不传。周学海曰：言温病传经者少，因“温邪为开，重门洞辟，初病即常兼二三经，再传而六经已毕，故变证少也。”初病即传二三经，再传而六经毕，只能言其传变迅速。传变速者反日不传，与在经不移，自相抵悟。《温病学》曰：“温热，当指温热挟湿之证。由于湿性淹滞，转化较慢，故日在一经不移。”原文明言温热，径改为湿热，已有不妥，即使湿热证，亦有传经，观《湿热病篇》自知，何言在一经不移。 “温热虽久，在一经不移”，乃指温热证，就其性质而言，无论卫气营血概属郁热。尽管热郁的部位有不同，轻重程度有别，正气强弱相殊，兼夹邪气各异，临床表现千差万别，但只要有热邪存在，其性质皆属郁热在里，这一基本性质是不变的，故曰：'温热虽久，在一经不移”，正如吴又可在《温疫论·卷下·诸家温疫正误》中所云：'若果温病，自内达外，何有传经。若能传经，即是伤寒，而非温病明矣。” 二、伏气温病属郁热伏气温病，医家皆谓伏气化热，里热外达，此属郁热。诚如章虚谷所云：“温病由伏气者，邪自内发，未病时，已郁而成热。一旦触发，势如燎原，故急清里热，表热亦除。是内热为发病之本，表热为传变之标。即或非伏气蕴酿，凡感温病，终是阳邪。”对伏气温病属郁热这一本质，医家并无异议，故而从略。 三、温疫属郁热早在《内经》就已明确认识到，温疫是具有很强传染性的一类特殊疾病。曰：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”吴又可结合自己治温疫的丰富实践经验，全面发展了《内经》的疫病学说，著有不朽之作《温疫论》。 i关于温疫的病原，吴氏于卷首即云：“夫温疫之为病，非风非寒，非暑非湿，乃天地间别二种异气所感。”并郑重声明：“此治疫紧要关节。” 吴氏认为温疫是别有一种异气所感，这种见解在当时是很先进的。异气，毕竟也是一种外感邪气。外邪，乃指六淫。中医理论体系，对六淫的性质、致病特点、辨证论治规律，都是非常明确的，完全融人中医理论体系之中。若云异气是六淫之外的另一种外邪，那么它的性质、特点及辨证施治规律，纳入不了中医理论体系之中。所以，异气欲纳入中医理论体系，就必须将其与六淫相衔接，临床方能实际操作。 异气究竟是什么性质？《吴医汇讲·瘟疫赘言》，曰：'所云疠气，无非郁热”，又云“疫皆热毒'。《寒温条辨》亦云“温病得于天地之杂气，拂热在里。”异气虽属郁热，但常挟秽浊之气闭郁气机，故《温热逢源》云：“温疫之邪，从口鼻吸受，所受者湿秽之邪。”据此可知，瘟疫本质属郁热无疑。 综上所述，温病无论新感、伏邪、温疫，其本质是相同的，都是郁热。明确了这一点，对温病的分类、传变、辨证论治规律的认识，都有重要意义，故不厌其烦详论之。 |
|
|
