 大青龙汤对温病学的意义 温病学起始于汉朝之后的晋唐时期，成型于明清时期，温病若感受的邪气为温邪，其具有发热且热象较重、易于传遍且传遍快等特点，在临床表现上根据卫气营血各层次的不同，在卫分可见到发热、口渴，在气分可见到心烦脉洪，在营分可见到心烦不寐、谵语，在血分可见到发斑、吐衄。而对于《伤寒论》来说，有一张方剂可以说切合了热邪在卫分和气分的病机，而在治法上能够截断热邪的进展，表里双解，就是大青龙汤 大青龙汤综合了《伤寒论》中麻黄汤的方义和白虎汤的方义，药物组成有：麻黄、石膏、桂枝、杏仁、生姜、大枣、甘草。在剂量上麻黄的用量是整本《伤寒论》中用的麻黄的最大量，其次为石膏，二者比例约为2.25：1，在方中，麻黄石膏也作为最主要的药物。 《伤寒论》原文：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”［5］对于大青龙汤的病机在伤寒的范畴内是指风寒之邪侵袭人体肌表使玄府闭郁，表现为无汗，寒邪在里由于人体内的阳气而从热化继而出现烦躁，由于人体内阳气尚足，与邪气有一战之力，却无奈寒邪闭郁玄府，阳气不得外出，《灵枢》记述：“卫气者，温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”，阳气不得充满与肌肉肌表，寒性收引，营卫气血在寒邪的作用下凝滞而不能运行，不通则痛，继而出现全身疼痛，肺为华盖，犹如古之战时瞭望塔，有守卫监视敌情之功，有敌来袭，首当其冲，肺受邪而不能宣降，继而喘，邪气外表，卫失其职，故恶寒，发热为在表寒郁闭的情况下自身阳气所引起的发热。大青龙汤总的病机为由于外寒而导致内热。  《伤寒论》原文：“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”［5］这条讲述的是由于湿邪在表郁闭阳气继而出现的发热，湿邪为阴邪，其性黏滞，故有身重，由于湿邪不较寒邪紧急，故脉缓，无少阴证为脉不沉，无但欲寐的表现。但这种湿邪在表又与湿温不同，大青龙汤证湿邪在表郁闭阳气的程度较重，而湿温阳气郁闭程度较缓，所以在大青龙汤中用麻黄而在湿温病中用藿香等轻宣之品。 本证邪气束表，非大剂麻黄难以开表启闭而去邪［3］，总的来说，大青龙汤证的这两条原文所记录的是两种外感邪气引起的发热，而针对这两种邪气闭表所采用的都是用麻黄辛温开表而祛邪，石膏清泄里热的同时因其辛凉之性又可制约麻黄过于开泄之弊。 而温病学在其学术思想中认为产生温病的邪气与伤寒不同，《温热论》有云：“盖伤寒之邪，留恋在表，然后化热入里；温邪则化热最速。”［6］提示温病虽然与伤寒同为表证，但就其发热程度而言，温病热象更重，而对于寒邪或者温邪来说都具有入里的趋势。  《温热逢源》有云：“初起治法，即以清泄里热，导邪外达为主。与伤寒用药，一温一凉，却为对待。盖感寒随时即发，则为伤寒，其病由表而渐传入里，寒邪郁久，化热而发，则为温病，其病由里而郁蒸外达。……凡治温病热病，无正发汗之理。盖其邪自内达外，无表证明矣。”这里提示了伤寒和温病的区别以及治法的不同点，伤寒为感寒即发，治疗上应当解表散邪，而温病为寒邪入里化热而发，在治疗上应当解表散寒、清泄里热，但对于《伤寒论》中的大青龙汤证来说，其具有表里双解的作用，《温病条辨》中对寒温邪的治法的论述有：“盖寒水之病，冬气也，非辛温春夏之气，不足以解之，虽曰温病，既恶风寒，明是温自内发，风寒从外搏，成内热外寒之证，故仍旧用桂枝辛温解肌法，俾得微汗，而寒热之邪皆解矣。温热之邪，春夏气也……此非辛凉秋金之气不足以解之。”［4］在这段原文中的“寒热之邪”岂不正合大青龙汤的由于外感而导致的内热，发病有类似于温病的表现吗？而在大青龙汤中用麻黄以开玄府，散表寒，用石膏辛凉以清泄内热，再加桂枝调和营卫，甘草大枣以固护卫气，且麻黄与石膏相伍，石膏制麻黄之阳热辛散之性，缓其“正发汗”之力，继而使麻黄可徐徐开泄肌表而使邪气外出，兼用石膏制其因表寒而稍亢奋之内热，麻黄与石膏，一开表，一清里，同解表里之邪，岂不温病治法自伤寒始，大青龙汤为温病第一方乎？ 在大青龙汤的治法和方义论述上，《伤寒发微》：“惟其里热为表寒所压。欲泄不得。因而烦燥不安。故加鸡子大之石膏一攻。如是则汗液外泄。里热乘机迸出。乃不复内郁而生烦燥矣。盖表证为发热恶寒身疼痛。里证为烦燥。皆以不汗出为主要。”［2］《伤寒论类方汇参》有云：“烦躁是热伤其气，无津不能作汗……然其性沉而大寒，恐内热顿除，表寒不解……故必倍麻黄以发表，又倍甘草以和中，更用姜、枣调和营卫，一汗而表里俱解，风热两除，何患诸证不平。此大青龙清内攘外之功，所以佐麻、桂二方之不及。”［1］ 大青龙汤总的治法为发汗，同时兼用石膏清泄在里的郁热，因为大青龙汤的表现是由于“不汗出”而致的发热、身疼痛、烦躁，汗孔闭塞，不仅邪气难以出，自身所化生的营卫二气亦因其郁闭而出不得，卫阳郁则发热，营气郁则身痛，通过发汗的方式使热量随着汗孔开放汗液外出而向外放散，用石膏以清由于不汗出而体内阳气不虚所导致的烦躁，麻黄、石膏相互配伍，如《伤寒发微》所云：“盖表证为发热恶寒身疼痛。里证为烦燥。皆以不汗出为主要。一身之毛孔。受气于肺。肺在人身。譬之发电总机。总机停止。则千百电机。为之牵制而俱停肺中。一呼吸。毛孔亦一呼吸。今以风寒遏皮毛与肺。以致表里俱病。故汗一出而发热恶寒疼痛烦燥悉愈。是何异总电机发而光焰四出也。”所以大青龙汤可以说是“表里双解”治法应用的一个方剂，也可以说是后世温病“表里双解”方的诸方之祖。 |
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