|
2015 年 3 月第 21 卷第 3 期March 2015 Vol． 21. No． 3中国中医基础医学杂志Journal of Basic Chinese Medicine白虎汤发汗刍议 许春蕾，张雪亮 △文章编号: 1006-3250(2015) 03-0247-02 白虎汤源于《伤寒杂病论》，由石膏、知母、甘草、粳米组成，为治疗阳明热证的主方，在温病学中是治疗气分热证的代表方。《辅行诀五脏用药法要》记载大、小白虎汤(其中小白虎汤即白虎汤)皆治疗外感“天行热病”，所谓“天行热病”乃指暑、热病也。现代也有学者认为，白虎汤是治疗外感暑热温病的主方［1］ 。温热病卫气营血辨证由清·叶天士创立，其著《温热论》指出:“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气。”此处“汗”指辛凉透达，“清气”一般指清气泄热。传统意义上被称为治疗气分热证代表方的白虎汤，到底属气分证之清气法还是卫气同治法? 本文将从白虎汤发汗的历代文献记载、白虎汤发汗机理及白虎汤发汗与卫气营血辨证的关系等方面进行探讨。 1 白虎汤发汗历代文献记载 1. 1 医论明·吴有性在《温疫论》中多次提到白虎汤的发汗作用，纵观全书，他所提到“汗之”处用的皆是白虎汤。他认为白虎汤为辛凉发散之剂，清肃肌表气分之药，在“热邪散漫”、“下后脉浮”、“下后脉复沉”、“自汗”、“应下诸证”、“统论疫有九传治法”等篇中皆有相关论述。如“下后脉浮”篇里证下后，邪热浮于肌表，里无壅滞，虽无汗，仍施以白虎汤，“邪从汗解”;若脉空浮而数则用白虎加人参汤，“覆杯则汗解”，并解释白虎辛凉、除肌表散漫之热邪;“下后脉复沉”篇里证脉浮而数，下后脉浮，与膜原余邪复瘀到胃，更下后脉再浮，两者皆“当汗解”宜白虎汤;“统论疫有九传治法”篇载疫之传之但表而不里者，邪或由肌表出，或从斑消，或从汗解，其汗出不彻而热不退者用白虎汤，斑出不透而热不退者用举斑汤，若斑出不透、汗出不彻而热不除者用白虎合举斑汤，此处用白虎汤显然是让邪从汗解，即白虎汤具有发汗之效。临床大家张锡纯更明确地提出白虎汤具有发汗作用，并在《医学衷中参西录》中提到白虎汤与白虎加人参汤均非解表之药，但用之得当皆可“须臾得汗”。张锡纯认为伤寒、风温始终皆宜汗解，阳明热实，无论伤寒、风温皆宜治以白虎汤，但用白虎汤，恒有服后即汗者。 1. 2 医案举隅《赵绍琴临证验案精选》载一“重症肌无力合并重感冒”患者，因重症肌无力住院半年，主以西医治疗，辅以八珍、十全大补汤调理。一日突然发烧，体温 38. 5 度，全院老大夫皆认为病人气血大虚，主张甘温除大热。赵绍琴认为虚人也能生实病，力排众议，从春温治之，断定病证为阳明气分之热，施方白虎汤，病人二诊时诉服白虎汤后，夜间汗出身热即退，体温降至正常，精神甚佳。 2 白虎汤发汗机理探讨 2. 1 白虎汤之君药石膏《神农本草经》载石膏“味辛微寒”;张锡纯宗《本经》并结合临证实践，断定石膏“凉而能散，有透表解肌之力”，而绝非大寒;孔伯华也擅用石膏，并在“石膏药性辨”中指出:“一般皆认为其性大寒，实则石膏之性是凉而微寒。”历代医书或中药著作及当代中医药院校教材不少认为石膏“大寒”，张锡纯与孔伯华早已看到很多医者与病者畏石膏如虎狼，都大幅阐释石膏以示业界。关于石膏辛透凉散甚至发汗功效，历代医家也有所记载。《名医别录》载石膏“发汗”;《本草经集注》言石膏“解肌发汗”;《本草衍义补遗》谓石膏“解肌出汗”;《本草经疏》载石膏“辛能解肌……肌解热散汗出”;《医宗金鉴》在注解四逆汤时，引程知曰“石膏能清里热，兼散表热”;《本草思辨录》载石膏“解肌”。张锡纯临证 40 余年，重用石膏治愈之证当以数千计，自拟治温病初得三方:清解汤、凉解汤和寒解汤，皆以石膏为君。张锡纯述“三方皆以汗解为目的，视表邪内热之轻重为分途施治……方证吻合，服之皆一汗而愈。”另一方石膏粳米汤也治温病初得，并治感冒初起、身不恶寒而心中大热者，2味药煎成清汁，趁热饮，“周身皆汗出，病无不愈”。孔伯华也认为“石膏是清凉退热、解肌透表之专药……凡内伤外感，病确属热，投无不宜。” 2. 2 白虎汤发汗机理由上可知，白虎汤之君药石膏非大寒，方中知母更非大寒，配以甘温之甘草、粳米，4 味相合绝非大寒方剂。吴鞠通“辛凉三剂”将白虎汤称为辛凉重剂，较之辛凉轻剂桑菊饮、辛凉平剂银翘散，从某种程度上说是因石膏质重、辛凉程度更重。《温病条辨·上焦》载:“白虎本为达热出表。”《温热经纬·方论》也指出:“白虎汤清热乃甘雨非凉风也。”张锡纯认为“诸药之退热，以寒胜热也，石膏之退热，逐热外出也。”服白虎汤后热邪外达，往往须臾得汗而解。所以白虎汤发汗退热效著，与石膏凉而能散、透表解肌之力密切相关。张锡纯治疗温病善从汗解，并运用汗法治疗温病有“阴阳和而后有汗”之论，认为“人身之有汗，如天地之有雨，天地阴阳和而后雨，人身亦阴阳和而后汗”，“汗乃阴阳和，内外通达之征”，“视其阴阳所虚之处而调补之，或因其病机而利导之，皆能出汗，非必发汗之药始能汗也”。有人总结张锡纯常用的汗法有轻解、养阴、辛寒、益气、和解、通下等［2］ ，正所谓发汗原无定法，温热病证患者服白虎汤汗出而愈也是人身阴阳和之征。 3 白虎汤发汗与卫气营血辨证关系卫气营血辨证是温病最常用的辨证方法之一。《温热论》载:“卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气”，指出卫分证和气分证的治法，但与“留恋在表，然后化热入里”的伤寒之邪相比，“温邪则热变最速”。叶天士又指出“在表初用辛凉轻剂”，此处的“表”不等同于表证，“汗”法也不拘用于“在卫”。“肺主气属卫，心主血属营”，卫与气、营与血之间没有明显的界定。孔伯华认为，叶天士之卫气营血辨证说明温病之轻重深浅所表现之阶段有别，并非病邪果真入卫入气、入营入血。孔少华(孔伯华之子)在继承其父温病学术基础上认为，现今外感病多以风温为主、风温为病，初起在卫分时间极短，多很快转为卫气同病，故治疗风温往往辛凉轻剂、平剂、重剂一起用，辛凉解表与清里同施，常能取到药进热退之功［3］ ，所以清里达表的白虎汤无疑当属卫气同治之法。临床上温病初起往往传变迅速，多发为卫气同病。姜春华于 20 世纪 70 年代更提出在辨病辨证基础上应掌握“截断扭转”方药的学术观点，其核心是采取果断措施和特殊方药直捣病巢，祛除病邪，快速控制病情，截断疾病的发展蔓延，以求提高疗效，缩短病程。近年在临床上广泛应用于急性热病和杂病的治疗，经实践证明有很重大的意义［4］ 。姜春华指出:“当病之开始用药得力，即可阻遏病势，或击溃之，不必等到‘到气才可清气。’［5］ ”对于在卫分时间极短、很快转为卫气同病的温热病，即使气分证不明显，在先证而治截断扭转理论的指导下，此时应用白虎汤也当属卫气同治之法。 4 小结与讨论 4. 1 白虎汤治疗温热病证属卫气同治法综上，辛凉重剂白虎汤之君药石膏味辛性微寒(微寒即后世所谓凉也)，具有凉散透表解肌之力，生用能发汗、宣通内蕴之热，由腠理毛孔息息达出，使寒温之热有出路，热由汗解。白虎汤治疗温热病证清里达表，而不仅局限于清气泄热，汗法的应用也不仅局限于邪在“卫”，温热病邪到达气分，犹可透热达卫由汗而解，白虎汤发汗治疗温热病证当属卫气同治之法。 4. 2 白虎汤的应用不应拘泥于四大症关于白虎汤的应用，吴鞠通《温病条辨》载:“若其人脉浮弦而细者，不可与也;脉沉者，不可与也;不渴者，不可与也;汗不出者，不可与也。”后人由此总结应用白虎汤的指征为大热、大汗、大烦渴、脉洪大，简称四大症。其中无汗不可用白虎，此说过于绝对化，白虎汤三见于《伤寒论》(见第 176、219、350条)，惟阳明病中所主三阳合病有汗，其太阳篇所主之病及厥阴篇所主之病皆未见有汗也。张仲景当日未必有汗才用白虎汤，而吴鞠通立此一禁与经旨相悖，现代也有学者结合理论与临床实践明确提出谨遵“四大症”是不恰当的观点［6-7］ 。我们应学习古人而不盲从，温病发热但见卫气同病，结合辨病有传变趋势即使气分见证不显著者，皆可考虑应用白虎汤治疗。 |
|
|
