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2017年5月，美国国立综合癌症网络（NCCN）发布了最新的甲状腺癌诊疗指南（以下简称2017版指南）。同2016版指南相比，2017版指南并无太多改动，NCCN根据病理类型不同，将甲状腺癌分为：乳头状癌、滤泡状癌、Hürthle细胞癌、髓样癌、未分化癌5种类型。 并且，2017版指南着重介绍了诊断甲状腺癌之前，对于甲状腺结节性质的鉴定。指出处理甲状腺结节的规范诊疗包括高分辨超声检查、测定促甲状腺激素（TSH）、细针穿刺活检（FNA），并结合临床病史等进行分析。  不必“谈结节色变” 近些年来，随着高分辨率B超的广泛应用，甲状腺结节的检出率日益增加。每年美国癌症协会统计各类癌症新发病例与死亡病例，并汇编成癌症发病率、死亡率和生存率的数据。其中，甲状腺癌在女性中发病率排在第五位，但其死亡率却非常低。 究其原因，人群中存在无临床症状的甲状腺癌的“蓄水池”，即惰性生长型甲状腺癌。所谓“惰性生长型”恶性肿瘤，即肿瘤表现为缓慢生长或者不生长,很少发生转移，对身体不造成危害，安静地隐匿在人体内，伴随宿主度过一生。 这不免就带来了“谈结节色变”的烦恼，造成了甲状腺结节的“过度诊断”与“过度治疗”的问题。由于担心良性结节会演变成甲状腺癌，甲状腺结节的手术量日益攀升，数据显示，在检出的甲状腺结节病例中，仅有5%的病例有明确的恶性诊断。 上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科团队近期在Nature Communication杂志发表的最新研究成果也提示：甲状腺腺瘤样结节与甲状腺乳头状癌在遗传进化上完全不相关。这也就意味着，良性甲状腺结节几乎没有癌变的可能性。  甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变，虽能触及，但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及，而在影像学检查中偶然发现的结节，我们称之为“甲状腺意外结节”。对于发现的甲状腺结节，不要急于行手术等治疗，需要完善TSH的测定。 TSH由垂体分泌，是评估甲状腺性甲状腺毒症最敏感的指标。 若TSH水平降低，则需要进一步完善核素影像学检查，若存在甲状腺结节自主功能亢进，则需要评估及治疗甲状腺毒症，此时，结节是恶性的几率很小；若TSH水平偏低却又不存在甲亢的证据或者TSH水平正常或偏高，则需要考虑超声引导下的甲状腺细针穿刺（fine-needle aspiration，FNA）进行细胞学检查。 细针穿刺可较好评估 甲状腺细针穿刺是目前术前评估甲状腺结节良恶性敏感度及特异度最高的方法，结合超声结果，如下情况需要考虑行FNA。 首先，若为实性结节，有可疑的超声提示，包括低回声、微小钙化、边界不清、纵横比大于1，结节直径大于1.0cm就需要FNA；而对于无以上可疑提示，则结节直径大于1.5cm需要行FNA。 其次，若为混合囊实性结节，有可疑的超声提示者，实性部分大于1.0cm需要FNA；无可疑的超声提示者，实性部分大于1.5cm需要FNA。 第三，若为海绵状结节（即多发的微囊性结构超过结节体积的50%），结节直径大于2.0cm需要行FNA。 第四，若仅为囊性结构，无需FNA。 最后，可疑颈部淋巴结者，包括低回声、类圆形、门样结构缺如、囊性或部分囊性,以及微钙化，需要行淋巴结±甲状腺结节穿刺活检。    对于FNA结果可从以下方面入手，进行分析和处理： 1.癌症或可疑癌症，则根据肿瘤的病理类型、分期等不同情况选择甲状腺全切、次全切、131I、TSH抑制等相关治疗。 2.滤泡或嗜酸性细胞腺瘤，此项诊断需要有包膜侵犯或血源性转移，仅凭FNA是不够的，要结合临床以及放射性影像学检查分辨其良恶性（包括肿瘤生长速度、影像学检查、体格检查、年龄、放疗病史及家族史），考虑为恶性者建议行叶切除或全切除；若不考虑恶性，则可行诊断性叶切除，或考虑分子诊断，即通过分子诊断再次分级，例如：BRAF基因V600E突变，提示甲状腺乳头状瘤，或者对于低风险或有意愿患者考虑暂观察。 3.未确定的非典型增生/滤泡性病变（AUS/FLUS），要结合临床以及影像学检查分辨其良恶性（同上），考虑为恶性者建议行叶切除或全切除；若不考虑恶性，则可行诊断性叶切除、考虑分子诊断（同上）、再次行FNA或观察。 4.甲状腺淋巴瘤，属非霍奇金淋巴瘤范围。 5.取材不足无法诊断，若组织为囊性，则考虑超声引导下在可疑区域再次抽吸；若为实性，重复超声引导下FNA且立即行细胞学检查，或考虑手术诊断性治疗。 6.良性，可定期观察，若结节生长（即体积增长大于50%，或维度增加20%，大小变化需要大于2mm），可再次行FNA或考虑手术。 总结来讲，甲状腺癌作为高发病率、低病死率的“惰性”肿瘤，在临床上我们应该注意不要陷入“过度诊断与治疗”的误区，对于新发现的甲状腺结节，不要盲目进行手术治疗，注意按照规范诊疗程序，完善超声、TSH、FNA检查，必要时可行相关分子诊断以进一步评估。 若可确诊为癌症，则参照指南推荐进行不同手术及术后药物治疗；若诊断为良性结节，则定期监测超声即可。 文/中国医科大学附属第一医院 内分泌与代谢病科 史晓光 单忠艳 |
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