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甲状腺结节的诊断与治疗
一、甲状腺肿与甲状腺结节的概念
1、甲状腺肿：凡符合以下任何一条或二条均可诊断甲状腺肿：①扪及肿大的甲状腺。②扪及甲状腺结节。
2、甲状腺结节：甲状腺内孤立性病变，在未明确其病理性质之前，统称为甲状腺结节，是甲状腺局部组织结构异常所致。有些结节既可触及，又有影像学异常；有些结节仅可触及，却无影像学异常；有些结节仅有影像学异常，却不能触及。不可触及的结节与相同大小的可触及结节的恶性概率相同。
3、甲状腺结节的发病率与恶性率
（1）据流行病学调查：女性6.4%，男性1.6%，平均4.2%有甲状腺结节。
（2）据尸体解剖学报告：25%~50%的健康人有甲状腺结节。
（3）据超声波检查：30%的健康人有甲状腺结节，其中仅有5%临床上可触及。
（4）据手术切除后病理报告：在甲状腺结节中5%-10%是恶性的，甲状腺单发结节较多发结节具有更高的恶变率。
二、甲状腺结节的诊断方法
1、B超检查
B超检查是甲状腺结节首选的诊断方法。B超检查可判断甲状腺结节是单发还是多发；是囊性、实性还是混合性；有无包膜及包膜是否完整；有无血流及血流状况。根据超声表现可把甲状腺结节恶性危险分为五级。I级：形状规整的圆形或椭圆形无回声结节，内部无血流信号。多见于甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤囊内出血。II级：形状规整的囊实混合性回声结节，实性部分有血流信号。多见于滤泡型腺瘤、腺瘤性结节。III级：形状规整的均匀实性回声结节，有时在被膜或结节内可见到微钙化，内部血流丰富。多见于滤泡型腺瘤、腺瘤性结节、分化型癌。IV级：形状不规整的实性回声结节，有时在被膜或结节内可见到微钙化，内部血流丰富。多见于分化型癌。V级：形状不规整并有腺外浸润的实性回声结节，有时在被膜或结节内可见到微钙化，内部血流丰富。多见于分化型癌。超声下甲状腺结节的癌变征象包括：缺乏晕环征；实性低回声；回声异质性；边缘不规整；发现微钙化；腺体外浸润；内部高血流。
2、CT检查
CT检查可判断结节是单发还是多发；是高密度、低密度还是混合密度；结节是否被强化。CT的诊断价值不如超声检查，因此不是常规检查项目。
3、核素检查
核素检查可判断结节是热结节、温结节、凉结节还是冷结节。但核素检查不易发现小于10mm的结节。对恶性结节诊断的敏感性是较高，但特异性较差。主要用于高功能腺瘤和转移癌的诊断。
4、实验室检查
（1）甲状腺功能检查：检测T3、T4 、FT3、FT4、TSH(超敏方法)，可了解有无甲状腺功能改变。
（2）甲状腺自身抗体：TGAb、TMAb、TPOAb升高支持桥本甲状腺炎的诊断。
（3）降钙素测定：主要用于髓样癌的诊断。
（4）Tg监测：用于甲状腺癌行甲状腺全切后的随访。
5、针吸细胞学检查 （FNA）
FNA是手术前唯一能确定结节病理性质的方法，目前国外许多医疗中心将FNA作为甲状腺结节鉴别诊断流程的第一项。超声引导下FNA，可提高甲状腺癌的诊断率。目前有不少学者将细胞DNA图象分析及流式细胞学技术、电子显微镜检查技术、免疫细胞化学技术、肿瘤标志物检测、激素受体测定等现代细胞和分子生物学技术应用于FNA。
FNA的敏感性、特异性、准确性受穿刺技术、取材部位、染色方法、诊断经验等诸多因素的影响。FNA准确性在80%以上的文献报告多来自较大医疗中心的著名细胞病理学家。在没有熟练的穿刺技术和丰富的细胞病理学诊断经验的情况下，FNA的敏感性、特异性和准确性很难达到临床要求，目前国内甲状腺FNA主要用于排除桥本甲状腺炎。
三、甲状腺结节的分类评估与定性诊断
1、甲状腺结节的分类评估
根据目前我国的临床实际，作者从结节的来源、性质和治疗角度，曾提出甲状腺结节新的分类评估方法与治疗原则。即“根据病史、临床检查、B超、核素扫描等影象学检查、以及FNA，进行分析综合，将甲状腺结节分为非肿瘤性结节和肿瘤性结节。对非肿瘤性结节严格掌握手术指征，对肿瘤性结节正确选择手术方式”。
2、非肿瘤性结节的诊断
（1）桥本病：甲状腺结节性肿大，如果临床触诊发现甲状腺轮廓清楚，质地韧或硬，特别是当触及肿大的峡部或锥状叶时，应首先考虑桥本病。测定血中TGAb、TMAb、TPOAb有助于诊断，必要时可行FNA确定诊断。如果同时伴有甲亢症状或实验室检查TSH降低，则提示桥本甲亢。如果同时伴有甲减症状或实验室检查TSH升高，则提示桥本甲减。如果结节在短期内迅速增大变硬，则要考虑桥本病合并甲状腺癌。
（2）结节性甲状腺肿：甲状腺结节性肿大，如果已有多年病史，发展缓慢。临床触诊发现甲状腺呈弥漫性结节性肿大，结节大小不等、边界不清，应首先考虑结节性甲状腺肿。如果同时伴有甲亢症状，应考虑结甲继发甲亢。如果结节在短期内迅速增大变硬，则要考虑结甲恶变。
3、肿瘤性结节良恶性的判断
在初步排除非肿瘤性结节后，应进一步确定肿瘤性结节的良恶性。判断结节的良恶性主要依靠病史，体格检查，B超检查，放射性核素扫描及FNA。
（1）病史方面
①儿童时期出现的甲状腺单发结节50%是恶性的。
②发生于青年男性的单个结节，应警惕恶性的可能。
③如果新生结节或存在多年的结节，在短期内迅速增大，应怀疑恶性结节或结节恶变。
④甲状腺结节，同时伴有声音嘶哑，应考虑恶性可能。
⑤甲状腺结节，同时伴有类癌综合征表现，应考虑甲状腺髓样癌，测定血清降钙素有助于诊断。
⑥甲状腺癌手术后残留腺体的再发结节，应警惕癌的可能。
⑦甲状腺机能亢进患者同时伴发的“冷”结节。有学者报道甲状腺机能正常患者的“冷”结节中，癌的发生率为12%，而甲状腺机能亢进患者伴发的“冷”结节中，癌的发生率为21%。
（2）体检方面
①多发结节多为良性，甲状腺癌多为单发结节。
②囊性结节多为良性，甲状腺癌多为实性结节。
③形态不规则，边界不清楚、表面不光滑，质地较硬，吞咽时移动度小的结节，应考虑恶性结节。
④同时可触及颈部肿大淋巴结者，应考虑恶性结节。
（3）影像学检查
①超检查：超声下甲状腺结节缺乏晕环征；实性低回声；回声异质性；边缘不规整；发现微钙化；腺体外浸润；内部高血流等应警惕恶性。
②颈部X线检查：发现沙砾体样钙化时，应警惕甲状腺乳头状癌，微钙化是甲状腺乳头状癌的特征性表现。
③放射性核素扫描：普通核素扫描时表现的“冷结节”，特别是在亲肿瘤核素扫描时又表现为“热结节”者，甲状腺癌的概率可达80%。
（4）针吸细胞学检查
FNA阳性提示恶性，但阴性结果不能排除甲状腺癌，FNA阴性结果中仍有10%为恶性。
五、甲状腺结节的处理原则
（1）多发结节的处理
多发结节多为良性，如甲状腺功能正常，可先试行甲状腺片治疗3~6个月。如结节证实或怀疑为恶性，或伴发甲亢，或核素扫描为热结节，或出现压迫症状，或甲状腺片治疗无效，结节增大，影响美观或生活，同时甲状腺自身抗体阳性者，需手术治疗，手术中尽量保留正常甲状腺组织。术后服甲状腺片至少半年，维持T3、T4于正常上限，TSH于正常下限。
（2） 单发结节处理
单发实性结节如诊断为良性，可先服用甲状腺素片治疗3~6个月，若有缩小可继续服药，如不变或增大则应手术治疗。对疑为恶性或自主性高功能结节均须手术治疗。术中须将结节连同包膜外1cm甲状腺组织一并切除。对于单发囊性结节，直径<3.0cm者多为良性，可行超声引导下穿刺抽吸。直径＞3.0cm者恶性机会增加，可考虑手术切除。
（3） 隐匿性结节的处理
对影像学检查发现而体检不能触及的隐匿性结节，处理关键在于定性诊断。主要方法是B超随诊复查，必要时可行CT、MRI检查。复查期间结节明显增大或结节超过1.5cm者可行B超引导下FNA，怀疑恶性或伴甲亢者须手术治疗。
六、甲状腺肿瘤性结节的手术方式
对未明确病理性质的甲状腺肿瘤性结节选择何种手术方式？一直以来是甲状腺外科争论的焦点。作者在国内较早提出“对甲状腺肿瘤性结节施行规范的患侧腺叶及峡部切除术”。目前国内学者普遍认为患侧腺叶及峡部切除术是治疗甲状腺肿瘤性结节的最佳手术方式。临床实践证明：（1）患侧腺叶及峡部切除术，对没有颈淋巴结转移的绝大多数分化型甲状腺癌已达根治要求，无须再次手术扩大切除范围。对少数须再次手术的患者，因无需清除残留腺体，从而降低了损伤喉返神经和甲状旁腺的风险。（2）患侧腺叶及峡部切除术，可彻底切除临床上认为是单发而实际上是多发的腺瘤，从而避免因腺瘤复发而再次手术。（3）甲状腺腺瘤施行患侧腺叶及峡部切除术后不会发生永久性甲状腺功能低下。
附：解读新版甲状腺结节诊治指南
1996年，美国甲状腺学会发布了甲状腺结节和甲状腺癌治疗指南。经过十年的临床实践与临床研究，获得了大量有关甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治方面的最新证据。为此，2006年美国甲状腺学会指定工作组，重新斟酌了当前这两种疾病的临床诊疗策略，并按循证医学原则制定了新版临床诊治指南[Thyroid 2006, 16(2)]。
新版指南认为高敏促甲状腺素(TSH)测定、细针抽吸活检(FNA)及高分辨率超声(US) 是最近10年的主要进展。新版指南确认了超声检查在判断结节性质及在随访中的价值，推荐FNA作为评估甲状腺结节最准确最有效的方法。新版指南规定：通常情况下，仅需对直径＞1cm的结节进行评估。当超声检查结果可疑，或患者有恶性高危因素时，也应对直径＜1cm的结节进行评估。新版指南建议：当甲状腺结节的直径＞1cm 时，应检查血清促甲状腺激素(TSH)水平。如TSH低下，则行放射性核素扫描，若为功能性结节，则无需作细胞学评估。如TSH未被抑制或TSH升高（因为正常甲状腺组织与桥本甲状腺炎累及组织中结节的恶变率相似），则均需行诊断性超声检查和FNA，FNA无法确诊时需在超声引导下再行FNA。血清甲状腺球蛋白水平在多数甲状腺疾病时均会升高，这项指标对甲状腺癌既不敏感，也不特异。血清降钙素是一项有意义的指标，常规检测血清降钙素可早期检出甲状腺旁细胞增生和甲状腺髓样癌，从而改善这类患者的总体生存率。在未经刺激的情况下，血清降钙素＞100 pg/ml，则提示可能存在甲状腺髓样癌。新版指南建议，对FNA诊断的良性结节应定期随访，因为FNA的假阴性率可达5%，不可忽视。结节生长不是恶性病变的指征，但却是再行FNA的适应证。不主张常规进行抑制治疗。新版指南认为，甲状腺多发性结节的恶性危险与孤立结节相同。如仅对“优势”结节或最大的结节做FNA，则可能漏诊甲状腺癌。应行超声检查确定多发性结节的形态，如超声显示实性结节有微钙化、低回声和结节的血供丰富，则提示该结节可能为恶性。
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甲状腺结节的诊断和处理
甲状腺结节是常见的甲状腺疾病，常无症状，任何甲状腺疾病都可能以结节的形式存在，临床上分类比较困难。甲状腺结节是指甲状腺内的单发或多发性结节性疾病，数为良性病变 ，普通人群的发病率约10%，它的发病率决定于受检人群，与年龄、性别、是否接受放射及检测方法的敏感性有关。随着年龄的增长，甲状腺结节的发病率逐年增高，每增长1岁，其发生率至少要升高0.1%，成年普通人群的发生率多超过10% 。在美国，临床中成人甲状腺结节的发病率为4%～7%，女性为男性的4倍，随年龄比例在增加 。近年来，用高分辨超声检查，发现在女性人群中发生率高达20%～30%，男性17%～25%。尸检资料中曾显示，甲状腺结节的检出率为50%。在接受过电离辐射的人群的甲状腺良、恶性结节的发病率均增高。19岁之前接受颈部放射治疗的儿童，10年后40%发生甲状腺结节病变，良、恶性发病率与普通人群无大的差异 。
甲状腺结节常见于结节性良性或恶性病变，且恶性病变罕见。随着近年来实验室检查确诊率的大大提高，甲状腺结节的临床治疗方式也较前提高，早期诊断率的提高为发现有恶性病变的微小病灶提供了良好的基础。同时细针穿刺（FNA）可提供准确有效的病理学诊断依据，依甲状腺细针穿刺检查结果选择手术或 121 I抑制治疗的新程序，提高了临床治愈率 。
1 病因
1.1 常见病因 胶样结节，甲状腺囊肿，淋巴细胞性甲状腺炎（恶性或慢性），良性甲状腺腺瘤，甲状腺癌，自主性高功能性结节，转移性甲状腺肿瘤。
1.2 少见病因 网、囊肿性甲状腺炎，感染，恶性病变，淋巴瘤。
2 分类及临床特征
2.1 地方性甲状腺肿 地方流行，发生在高原地区，女性发病高于男性。地方性甲状腺肿的病人，抗半乳糖基抗体滴度越高（可能anti-cal高于正常人），且甲状腺越大，抗体anti-cal滴度与内源性促甲状腺素（TSH）及其他生长因子协同作用越强，刺激甲状腺细胞生长。长期甲状腺弥漫性肿大，以后由于甲状腺肿大明显，可有压迫症状，多见于Ⅰ～Ⅱ度甲状腺肿大，无杂音和震颤，很少有结节，部分病人可有甲减症状或粘液性水肿 。
2.2 甲状腺腺瘤 是单发结节最常见的原因，起源于滤泡细胞，可滤泡型和乳头型两种。腺瘤通常为单，呈圆形，质结实，无粘连及压痛。部分腺瘤自主分泌T 3 、T 4 ，临床上甲状腺功能可正常，也可亢进，称高功能腺瘤，瘤体性质与一般腺瘤无甚区别，此种腺瘤罕有恶性。
2.3 囊性结节 囊性结节占甲状腺结节的15%～20%，直径很少有<3cm的，一般无压痛，触之光滑，有波动感，可相当坚硬。大部分由正常甲状腺组织的出血或退行性病变形成，少数病人系先天性舌骨囊肿及皮样囊肿。癌的坏死液很少见，囊肿内含棕黄色或清亮液体。另外，还可以在甲状腺部位触及甲状旁腺囊肿，囊肿特点为纯净水样，含高洗度PiH 。
2.4 胶质结节 胶质结节常见于结节性甲状腺肿，女性多于男性，病史一般较长。镜下可见滤泡扩大，含大量胶质，上皮细胞扁平，腺体增大可出现压迫症状，但甲状腺功能往往正常，此型胶质结节多年后可发展成毒性结节，引起甲状腺功能亢进症，有癌变的可能 。
2.5 癌性结节 占甲状腺结节病的4%左右，可见于任何年龄，高峰出现于49～69岁的年龄阶段，女性比男性发病率高，年龄>40岁的甲状腺癌结节发生、转移及死亡的比例增高 。分类:（1）乳头状癌:见于各种年龄，为低度恶性癌，生长缓慢。（2）滤泡细胞癌:多见于中、老年者，趋向于经血流转移，颈淋巴结转移不多见，其恶性程度低的，持续10～20年而不发生转移。（3）未分化癌:主要见于老年人，恶性程度高，生长快，常浸润至邻近颈部结构，并向颈淋巴结、肺、骨等处转移。（4）髓样癌:起源于甲状腺组织内的C细胞，见于各种年龄，好发生钙化，以浓密和不均匀分布为特征。血清降钙素水平上升。
2.6 其它 包括感染性及非感染性甲状腺炎引起的结节，亚甲炎、结节病、淀粉样变等可在甲状腺内形成肉芽肿样结节。甲状腺单叶发育不全，畸胎瘤均可以结节的形式出现 。
3 辅助检查
3.1 血清学检查 血清T 3 、T 4 、TSH、TGA、TMA及TG均不能区分良性和恶性结节，测定降钙素水平有助于对MIC的早期诊断 。
3.2 放射性核素检查 进行选择扫描检查，根据特征，将甲状腺结节分为热、温、凉、冷4种。同位素扫描最常用的是 131 I和 99m TC，甲状腺结节80%是冷结节，10%是温结节，5%为热结节。由于同位素扫描的特异性和敏感性较差，已不作为甲状腺结节鉴别诊断的常规和首选手段。放射性核素的甲状腺血管造影和 201 T I 、 B1 C S 、 99m TC-mzB等肿瘤药物，显像的假阴性太多，与传统扫描比较并未显示明显的优点，对已经明确诊断的无功能结节亦不必再做核素扫描 。
3.3 高分辨超声检查 具有无创伤、无放射线接触和可任意重复等优点。目前主要用于:（1）鉴别毒性甲状腺腺瘤与甲状腺发育不全Graves病;（2）甲状腺激素治疗前后结节大小的变化观测;（3）判定其性质及选择手术方式;（4）活检定位。
3.4 甲状腺细针抽吸活检法（FNA） 可提供病理组织学的诊断依据，被广泛推荐应用，特异度72%～100%，近年来主张先做细针抽吸活检，再依据病理学检查结果，选择手术或 121 I抑制治疗的新程序。是目前鉴别良、恶性结节的最佳方法 。
4 甲状腺结节的诊断原则
对任何年龄出现的甲状腺肿块，无论单发或多发，包块质地光滑度如何，均应提高警惕。青年或儿童近期出现的孤立单发结节，质硬而不规则，有症状或颈部淋巴结肿大，或静止性肿块近期增大，尤其儿童期颈部有X线照射史，均提示恶性肿瘤。单纯的囊性病灶与实质性病灶相比恶性的可能性小。良性结节在女性比男性常见。X线检查中如有气管移位或甲状腺肿块上细小点状钙化，提示乳头癌内存在沙样瘤片，较稠密的钙化可能表示髓样癌，而带状或环状钙化提示良性瘤。
临床上区别良、恶性结节时，可参考以下几点 :（1）年龄和性别，甲状腺癌多见于年龄大的人，女性发病率高于男性;（2）甲状腺癌单结节远比多发性发病数量多;（3）一个质地较软、光滑、可活动的结节，大多良性，但部分未分化癌如有坏死或出血，可相当软。坚硬、固定、不痛的结节，恶化的机会大（有例外）;（4）钙化的结节癌的可能性小，但髓样癌好发生钙化;（5）生长快的结节提示癌肿，但急骤长大伴疼痛的甲状腺肿，系肿瘤出血或急性甲状腺炎而非癌性结节;（6）如有邻近颈淋巴结肿大者，应考虑为癌;（7）经足量甲状腺干制剂抑制治疗到4个月，结节无明显变小或反而增大者，应考虑为癌;（8）甲状腺结节引起显著的压迫症状或声音嘶哑，应手术治疗;（9）甲状腺扫描提示单个热结节，常为良性伴功能亢进，温结节多见于良性肿瘤。单个冷结节有癌的可能 ;（10）血清降钙素升高者，常见髓样癌。TGA和TMA者为桥本氏甲状腺炎，TG升高具有诊断癌的参考价值;（11）FNA具有指导性。
5 甲状腺结节的治疗
5.1 良性甲状腺结节的治疗
5.1.1 甲状腺激素抑制治疗 绝经期妇女或男性可服用甲状腺激素治疗1年，使服药期间TSH<0.1mμ/L，结节缩小可减量，使TSH维持在正常值最低限，并可长期维持治疗，也可停药观察，或结节增大则可选择手术治疗或者重新穿刺，并随诊。绝经后妇女观察至少半年，结节增大服用L-T 4 使TSH维持在0.1～0.5mμ/L，治疗至少1年后停药观察，若结节再次增大，可再次L-T 4 治疗，如无变化或缩小，可随诊。L-T 4 治疗期间结节增大，则手术治疗或重新甲状腺细针穿刺。治疗中应注意到甲状腺激素是一种非常强的骨质疏松剂及对心脏的副作用，对老年及有心脏病者慎用 。
5.1.2 放射性同位素治疗 适用于自主性高功能性结节或甲状腺腺癌，常用 131 I治疗，尤其是患有其他严重疾病不能耐受手术的老年，为了解除气管压迫症状和解决吞咽困难，可采用一次性大剂量 131 I治疗以达到治疗目的，缓解症状 。
5.1.3 硬化治疗 适用于良性结节，尤其是自主性结节或甲状腺腺瘤。在结节中注射95%的无水酒精1～4ml，每周1～2次，有效者结节消失，临床症状改善，此治疗可引起暂时的真性声带麻痹。
5.1.4 囊性病变的治疗 最好进行手术治疗
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