读书笔记之流行性乙型脑炎（乙脑）

记得学习传染病时，对流行性乙型脑炎（乙脑）记忆最深刻的有几句话：

·  该病在北方地区有严格的季节性（7、8、9月份）；

·  发病后“不怕123，就怕456”，指的是发病头3天症状不严重，之后3天逐渐发展到极期；

·  对重型病例救治一定要把住“三关”，即“高热关、抽搐关和呼吸衰竭关”。

等到我真正接触到乙脑时，发现对任何怀疑中枢神经系统感染的患者，无论入院时病情轻重，都要观察其临床症状和体征，而且一定要密切观察神志、瞳孔、呼吸节律的改变，为的是及时发现脑水肿、脑疝，及时处理。对脑炎患者，有脑水肿不可怕，怕的是突然出现的颅内高压很容易诱发脑疝，如果不能及时发现、处理，会很快导致死亡。

另外，由于乙脑没有特效抗病毒治疗药物，良好的护理对患者恢复往往至关重要。当时有句话说，乙脑的治疗，三分在治，七分在护理。由于乙脑患者痰多，中枢性呼吸衰竭，痰不易咳出，需要经常的翻身拍背。记得那会，病区护士给乙脑患者拍背，隔两栋楼都能听得见规整的“枇杷”声。那会，护士要是没点体力，这活还真干不了。

当然了，那会我们收治乙脑，我们自己使用呼吸机，深静脉置管都不用劳驾别人，就连气管切开都是我们自己做。

对了，还有一个“物件”记忆深刻，就是我们杂病区不知传了多少代的银质气管套管，每到乙脑快要来临时，在开展乙脑培训时都会把它拿出来摆弄一番，从大到小如何更换，要求人人都会。只是可惜了，一搬家，这么好使的东西给弄丢了。

闲话少说，言归正传，下面说说乙脑吧。

概述

流行性乙型脑炎简称乙脑，又称日本脑炎，是由乙型脑炎病毒（或称日本脑炎病毒）引起的以脑实质为主要病变的中枢神经系统急性传染病。因最早于1934年在日本一例死亡病例分离到而得名。

本病经蚊传播，流行于夏秋季，主要分布于亚洲。临床以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征，病死率高，部分存活病例可留有严重后遗症。

乙脑主要在亚太地区和西太平洋地区的大部分地区流行，在非洲、欧洲或美洲地区没有发现本土传播。

Geographic distribution of Japanese encephalitis

Reproduced from: The Centers for Disease Control and Prevention and Brunette, GW (Ed). CDC Health Information for International Travel 2018. Oxford University Press, New York, 2017.

乙脑曾经是亚洲儿童毒性神经系统感染和残疾的主要原因。每年估计发生约68,000例病例。我国随着乙脑疫苗的计划免疫，近些年报告病例明显减少（如2016年报告1237例，其中死亡47例）。

传染源

许多动物如猪、牛、羊、马、鸡、鸭、鹅都是乙脑的传染源，其中猪是主要传染源。病毒通常在蚊-猪-蚊之间循环。

人感染后病毒血症短，病毒量少，因而，人不是本病的主要传染源。

传播途径

主要通过蚊叮咬传播。库蚊、伊蚊和按蚊的某些种都能传播本病，三带喙库蚊是主要传播媒介。淡色库蚊在某些地区成为优势传播蚊种。

人群易感性

普遍易感。近年儿童普遍接种乙脑疫苗，成人发病率有所上升，老年人发病率亦较高。

隐性感染率高，显性感染:隐性感染﹦1/1000 – 2000。流行区 80%的成人血清可检出乙脑中和抗体。

病后获得持久免疫。

临床表现

潜伏期：7 -14 天（4 - 21天）。

临床分期：

• 初期（病毒血症期）：病初1 - 3 天。起病急，体温1-2天上升至39-40℃，伴头痛、食欲差、精神倦怠、恶心、呕吐和嗜睡。

• 极期（脑炎期）：病程的第 4 - 10 天。突出表现为脑实质受损的症状。如高热、意识障碍、抽搐（惊厥）、呼吸衰竭等。

• 恢复期：一般于2周左右恢复，重型患者需1-6个月。

超过6个月不能恢复的症状和体征，称为后遗症（Sequela）。

重型乙脑患者后遗症发生率5- 20％，主要有失语、肢体瘫痪、意识障碍、精神失常及痴呆等。

临床分型：

实验室检查

外周血WBC： 10-20´10⁹/L, N＞80％

脑脊液（CSF）：

• 压力 ↑，无色透明，WBC 50-500×10⁶/L；

• 早期多核为主，2-3 d 后单核增高；

• 蛋白 ↑，糖及氯化物正常。

乙脑特异性 IgM 抗体：病程第 3天可检出，2 周达高峰，检出率 95%。

核磁：Thalamic lesions in Japanese encephalitis

Magnetic resonance image of a child with Japanese encephalitis, demonstrating characteristic bilateral thalamic hyperintensities (arrows).

Courtesy of Dr. James Sejvar, US Centersfor Disease Control and Prevention.

诊断

根据流行季节（夏秋季）有蚊虫叮咬史、病毒性脑炎/脑膜炎的临床表现（急性起病，高热，剧烈头痛，意识障碍、昏迷、抽搐、脑水肿、呼吸衰竭等）和特异性乙脑抗体检查，做出诊断。

鉴别诊断：主要和其它病毒性脑炎（肠道病毒、森林脑炎、西尼罗脑炎等）、中毒型痢疾、自身免疫性脑炎等相鉴别。

治疗

无特效病原学治疗。在153名印度儿童中用口服利巴韦林的随机，安慰剂对照试验，治疗组和对照组之间没有显示出疗效差异。皮质类固醇和干扰素α-2a在对照临床试验中也没有显示出临床结局改善的结果。

因此，治疗以对症支持为主，重点是控制颅内压，维持足够的脑灌注压，控制癫痫发作和防治并发症。把“三关”：发热、惊厥、呼吸衰竭。

密切观察病情变化：生命体征、意识状态、瞳孔、需氧饱和度等变化。

维持水电解质平衡，静脉液体及营养/胃肠道营养支持（热量每日不低于 35-40 Cal/kg），忌含钠液量过多。

加强护理：

• 口腔清理、气道畅通、牙垫防止舌咬伤

• 定时翻身、拍背、吸痰

• 放置防褥疮床垫、皮肤清洁

高热的处理：物理降温：冰毯、冰帽。必要时亚冬眠。

惊厥的处理：

• 镇静、降温；

• 降低颅内压：渗透性脱水剂、利尿剂、皮质激素；

• 防治脑缺氧：保持气道畅通，氧疗。

呼吸衰竭的处理：气管插管/气管切开，吸痰，呼吸机辅助通气。

颅内高/脑水肿的处理要点：

• 保持安静、尽量避免刺激；

• 充分镇静，如丙泊酚；

• 渗透性脱水：注意应用甘露醇的剂量和静点速度；

• 亚低温（32-34℃）。

其它：

• 防止气道阻塞窒息及坠积性肺炎；

• 防治继发感染。

恢复期及后遗症治疗：

• 营养支持；

• 康复治疗及功能锻炼。

Prevention（略）