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今天继续本系列的第五部分“精神分析音乐治疗作为一种心理治疗方法的独特治疗意义 2 自我攻击(autoagression)的外在化” 以及第六部分“什么是自我攻击的外在化？案例解释” 5.精神分析音乐治疗作为一种心理治疗方法的独特治疗意义 2 自我攻击(autoagression)的外在化 精神分析音乐治疗的另一个重要特点是，自我破坏性倾向可以通过音乐表达而被外在化(externalisation)，同时这种破坏性攻击无需针对于治疗师从而能有效地避免病人产生内疚情绪。（这个攻击性整合的过程 integration of aggression， 编者的补充）有可能最终将病人引向积极使用攻击的能力,也就是说实现以建立自信为基础的，有价值的生活目标。但是作为治疗师我们需要知道，这个过程对于病人来说通常是很难受的。 6. 什么是自我攻击的外在化？案例解释 一名30岁的患有躁狂抑郁性精神病的老师深受自我丧失感(depersonalisation)的痛苦，每次这种感觉出现她就用刀子割伤自己的手腕，强烈的身体疼痛感是她唯一能够使用的,使其感受到自我真实性的行为方式。每次这种感觉出现时，她就觉得在自己和别人之间，特别是在她和丈夫之间，存在着一堵墙。所以接下来我们即兴音乐表达拟定的主题就是“拆墙”。她把到现在为止一直用来伤害自己的暴利行为全部用到了乐器上：使出全身的力气来敲打木琴(xylophone)以致于木琴上的小木块都跳了起来。然后她愤怒地把铜钹从从墙上扔到地上，用简直是不可思议的力量硬是把铜钹扳成了草帽的形状。当她做完这些之后，我也随之停下了我猛烈的，支撑式的钢琴即兴表达（包含技术 containing）。 我们静静地在被大肆破坏过的房间里坐了好一会儿。几分钟后，当她开始拿起一根木棍收拾的时候，我也开始去做同样的事情。我这么做的目的是不让她把具有控制功能的超我（superego)投射到我的身上，而是让她自己控制自己。我们一起清理了房间。她许诺要赔我一个铜钹，后来也兑现了。 刘媞碎碎念环节 自我攻击的常见表现形式是什么？ 割伤自己的手臂或手腕是患有自我感丧失症状的病人最常使用的一种缓解这种心理痛苦的行为方式，非常常见的患有这种症状的就是边缘型人格障碍患者，我们常常可以看到他们的手臂上划得满满的伤疤。在德奥的精神病医院里经常使用的一种以行为疗法为导向的方法是所谓的技能培训（skills-training）。通常由护士们以小组的形式向患者传授各种方法。目的是让患者学会更多的，较为缓和的自我攻击的方式来调节自己的淹没性的情绪和感受。譬如让患者吞食辛辣的小辣椒来代替割伤身体。在跟边缘型人格障碍的患者进行心理治疗的过程中，很多治疗师会在治疗初期与患者拟定一份心理治疗医患合作合同，德语叫做Arbeitsvertrag.里面经常出现的一条就是在心理治疗期间患者承诺不使用自我攻击的方式来调节情绪。 什么是自我感丧失(depersonalisation)？ 一般人可能会在紧要关头时经历这种情况，感觉像一个旁观者一样看着自己自动运作。其目的是与自己的情绪保持距离而有助于控制焦虑。感觉与身体分离有时也可以释放天生的能力或直觉。这种情况可能会以以下形态出现：身体某部份失去知觉；感觉与自身情感疏离；产生隐形的感觉；无法认识镜中自己；看自己像在看电影；用旁观者和参与者的角度看自己。一般人在面临压力或极度危险时，会发生偶尔的短暂抽离，这是属于轻微自我感丧失的正常现象（譬如车祸）。但严重的患者则是会出现由于非常压力所引起的重复抽离，其原因通常是长期的心理创伤、强烈无助感和无可归属感。严重自我感丧失会让患者长期觉得自己活在梦中，有的会靠自残等不良方式找回存在感，甚至对自己的身体发生异变也毫无察觉。 Wilfred Bion (1897-1979) 即兴治疗技术－Containing（包含） Wigram在他所著的《Improvisation, Methodes and Techniques for Music Therapy － Clinicians, Educators and Students》中解释了包含(Containing)作为一种治疗方法的特色以及它与其他两种相邻的治疗方法Grounding（支撑）, Holding（容纳）的相似处与不同处。这本书已经由高天老师翻译成了中文，书名是《即兴演奏式音乐治疗方法》，因此在此处无需我重复叙述这种技术的内容。我在这里想补充的是治疗技术的选择应用与音乐在治疗环境中的功能以及来访者／患者自我功能的高低之间的联系。音乐在治疗环境中的功能和治疗技术的应用是不可分割的。在本系列的上一篇文章中我们提到了音乐在即兴演奏式音乐治疗中的功能之一，音乐作为自我分裂部分的载体。今天提到的案例涉及到的是音乐的另一功能－作为容器或支持环境来包含接受情绪。在共同的即兴演奏中，患者自己的音乐表达显然是她自己情绪的直观表达，音乐是主观经验外在化（externalisation)的表达载体。音乐使无法用语言表达的早期创伤经验的表达变为可能。而治疗师在钢琴上的即兴表达则起到了作为容器以及支持环境包容接受情绪的的作用。心理治疗中“包含”的定义是什么呢？„包含“这个术语由英国精神分析学家拜昂（Wilfred Bion）于1962年创造。所表达的是心理治疗师的一种基本能力：对于患者在移情过程中通过投射（Projektionen）在自己心里引发的情绪不马上采取行动（情绪化地反应），而是先接受下来，而后通过思考过的结果来做出对患者的心理发展有利的应对。 那在哪种音乐治疗情况中治疗师会采用包含技术呢？Wigram认为采用包含技术的情况一般是当患者的音乐表达十分的混乱，大声，嘈杂时，治疗师应该允许并接受这种噪音式的表达。同时治疗师自己提供一种音乐性的包含容器，以沉着的态度弹奏自己的乐器并且要足够大声到患者在自己制造噪音的同时还能听到治疗师的音乐。我个人认为，另外一个重要的因素就是患者自我功能的发展成熟程度，也就是我们上次提到过的自我功能（function of ego)。一般来说，精神病越严重，患者的创伤时间更早（一般来说我们认为精神分裂症的创伤在一岁左右甚至一岁以前，边缘型人格障碍不超过三岁）这也就意味这他们的自我功能非常的薄弱。自我功能越薄弱，治疗师作为自我客体（Self-object)的任务就越重，她要以代表的方式承担患者的自我功能。在音乐治疗中治疗师相对于这类型患者最重要的任务就是调节他们的情绪。而调节情绪经常要用到的方法就是包含。我经常使用包含技术的治疗情况并不一定是患者的音乐十分的混乱或像噪音一样的大声。患者有可能根本就表达不出什么，有时候甚至只是坐在那里一言不发，有时候只是在木琴上从上到下又从下到上反复地，依次地敲打每个音。作为治疗师在自己的反移情过程中（countertransference)感到是无尽的绝望和空虚。这个时候的包含不是要包含某种音乐，而是要包含患者的毁灭性的情绪，不让这种情绪把治疗师自己淹没，而是接受它，包含住它。拜昂提到了一个非常重要的概念，就是容器(the container)和被容纳者(the contained)。拜昂的容器与被容纳者观念在养育孩子以及心理治疗情境中具有非常实用的价值。在他的理论看来，婴儿常常被极端的且未调节的情感所淹没，并且会通过哭泣、喃喃自语的方式表达出来。父母接纳婴儿的这些感觉，包容它们，调节它们，赋予其意义，然后返还给孩子。他把这个过程成为“解毒”（德语:entgiften)。父母把有毒的（淹没式的无法接受的负面情绪）接受下来，包容下来，消化好，“解完毒”，再返还给孩子。通过这个过程孩子最后将会内化（internalisation)这些过程并学会容纳自己的情绪。而治疗师做的就是同样的事情。怎样测量患者的自我功能发展水平呢？欧洲以心理动力为导向的心理治疗中评估自我功能成熟性的理论基础是Kernberg区分的人格结构的三个层次（The Three Levels Of Personality Organization)。以不成熟到成熟的层次排列依次是：精神病层次 (The psychotic level)中界线层次 (the boderline level)神经官能症层次 (the neurotic level）。其中要考量的参数是：自我感知(self-perception)，自我控制(self-control)，防御机制的成熟度(defense)，客体感知（object -perception)，沟通交流能力(communication)，依恋能力（attachment)。今天关于Mary Priestley的精神分析音乐治疗法的介绍就到这里。下次的主题是精神分析音乐治疗的治疗方式：治疗的开始阶段， 即兴演奏阶段以及倾听录音，反思，交流反馈阶段。 今天的文章是 Mary Priestley 1980年的著作 《The Herdecke analytical music therapy lectures》 德文版 《Anayltische Musiktherapie》 的节选翻译。编者的评论和补充都加上了“编者按”“编者补充”或“刘媞碎碎念环节”的字样。其中'什么是自我感丧失'这一段参考了百度百科。拜昂的这一段参考了吕英军的论文《拜昂的容纳功能理论及其对精神病的理解》。 网络文献引用： https://baike.baidu.com/item/%E8%87%AA%E6%88%91%E6%84%9F%E4%B8%A7%E5%A4%B1/2152621?fr=aladdin ( 26.08.2017) http://www./psych/viewnews-13328 ( 26.08.2017) 公众号内容版权归德奥音乐治疗团队所有。 |
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