张仲景、李东垣有何差异？细读受益匪浅（下）(6)笔者对AR的治疗，经过了较长的摸索过程，大致经历了以下3个阶段。面对AR患者，病症发作时痛苦万分，不发作时又如常人，真如“神灵所作”。舌脉可无异常，经常处于“无证可辨”（实际上主要因素是辨证水平太低）。 对于一名初涉临床的中医来说，最可怕的事莫过于“无证可辨”了。于是，只好使用专病专方专药，也就是说使用实验室研究有抗过敏作用的方和药，同时辅以辨证加减。常用方如过敏煎方、脱敏煎方等，常用药物主要是“风药”。这种用方用药法，对辨证要求不高，而又多能见效，对于一个对自己要求不高、患者的期望值也不太高的年轻医生来讲，似乎也可满足了。这是治疗AR的第一阶段。 但随着治疗工作的进一步开展，患者对医生期望值的提高，问题也接踵而至。见效后的下一步怎么办？原法原方继用往往止于见效，甚至连见效都无法维持。于是，依教科书，使用脏腑辨证法，治肺、治脾、治肾、治风、治郁热，常用方如玉屏风散方、补中益气汤方、肾气丸方、苍耳子散方、泻白散方、葶苈大枣泻肺汤方等，疗效明显高于专病专方专药治疗。但经过一段时间的实践，突然发现自己的临床疗效又止步不前了，对于一部分疗效欠佳的患者，不另辟蹊径，别无选择。这是治疗AR的第二阶段。思维的形成是容易的，打破固有思维是困难的。进与病谋，退与心谋，披阅古籍，学习今贤，终于由脏腑辨证走入了六经辨证，把六经辨证的理法方药运用到AR的临床治疗中，顿觉豁然开阔。 从三阳病到三阴病，在AR患者身上都可见到。用方从麻黄汤方、桂枝汤方、麻黄桂枝各半汤方、小青龙汤方、小柴胡汤方、柴胡桂枝汤方、葛根黄芩黄连汤方，到理中汤方、四逆汤方、麻黄附子细辛汤方、吴茱萸汤方、当归四逆汤方、乌梅丸方等，圆机活法，随证治之。尽管疗效不能十全，但已远远超越于固定的方、刻板的证了。审视AR应当属于内伤病还是外感病？大部分学者认为应属内伤病，治疗应当以补为主。但笔者经过多年来的实践与思考，认为AR应当属于外感病。明确AR属于外感病的意义在于，临证治疗时，首要的任务是祛邪而不是扶正。从麻黄、桂枝，柴胡、黄芩，葛根、石膏，到干姜、附子、细辛等用药，皆为祛邪而设。人参、黄芪、熟地黄、补骨脂等补药不宜早投。 十三、麻仁丸治疗内伤便秘可如此加减
润肠丸出自李东垣的《脾胃论》，全方组成为：大黄、当归梢、羌活、桃仁、麻子仁，炼蜜为丸。“治饮食劳倦，大便秘涩，或干燥闭塞不通，全不思食，乃风结、血结，皆能闭塞也，润燥、和血、疏风，自然通利也。”《兰室秘藏》和《东垣试效方》两书中也载有该方。 方书中多认为，麻仁丸由小承气汤加麻仁、杏仁、芍药、白蜜组成，具有润肠通便，“泻阳明有余之燥热，滋太阴不足之阴液”的功能，为润下剂中的代表方，主治肠胃燥热之便秘。《兰室秘藏·大便结燥门》在润肠丸等方前面有一段总论，论中明确提到“仲景云：小便利而大便硬，不可攻下，以脾约丸润之。”后世所谓脾约丸即仲景之麻仁丸。《脾胃论·脾胃损在调饮食适寒温》在润肠丸等方前面有一句话：“前项所定方药，乃常道也，如变则更之。”也就是说，在李东垣笔下，润肠丸为“知常达变”之方。麻仁丸属常，润肠丸属变。 那么，从 ，也属于李东垣“知常达变”之法。李东垣是如何“达变”的？为何要“达变”呢？从表面看来，两方除同时用到麻子仁和大黄外，似无其他相似之处。但仔细对比可以发现，芍药与当归俱为和血养血药物，杏仁与桃仁俱为“仁”类润肠药物。也就是说，有这种可能，李东垣在组成润肠丸时，取用了麻仁丸中的麻子仁、大黄，同时去掉了酸苦“益津”（《汤液本草》）的芍药，改用了辛润和血的当归梢；去掉了温润走气的杏仁，改用了温润走血的桃仁（《汤液本草》引东垣语：“桃杏仁俱治大便秘，当以气血分之。”）。 经过上述加减后，麻仁丸中剩下了枳实、厚朴，润肠丸中剩下了羌活。可以这样认为，李东垣进一步去掉了枳实、厚朴，加用了羌活。枳实“沉也，阴也。”厚朴“苦能下气，去实满而泄腹胀。”而羌活，气味俱轻，“升也，阴中之阳也。”（引文出自《珍珠囊药性赋》）也就是说，李东垣在这一加减中，改降泄为升清。为什么要这样加减呢？《伤寒论》中麻子仁方出自“阳明篇”中，主治邪入（传）阳明的“胃家实”。而《脾胃论》中的润肠丸方主治“饮食劳倦”所致的大便干燥秘涩。可以这样认为，在李东垣看来，麻仁丸主治仍是以“外感病”为主，治疗重在祛邪。而要移用于治疗内伤病，必须经过适当加减，这样就衍化出了润肠丸。 当然，润肠丸也是以祛邪为主，但作用明显和缓于麻仁丸，同时注意到了恢复中焦脾胃的升降协调。并且，在李东垣理念中，这种用方用药法，都属于“从权”、“暂用”之法。当我们临证面对习惯性便秘、老年性便秘患者时，当我们在想到麻仁丸时，也应当想到润肠丸。两方的微妙区别在于外感和内伤的不同。 十四、几则经方 案例1．柴胡桂枝汤加减案 武某，女，46岁。2010年6月20日初诊。 近一周周身不适，困乏无力，睡眠欠佳，双目涩痒，唇干脱屑，咽部不利，皮肤欠润，双下肢浮肿。平素月经规律，本月延后10天尚未至。舌质红，舌苔薄白，脉细弦缓。证属三焦不畅，气血失和，气水不利。治以调畅三焦，化气利水。方用柴胡桂枝汤加减。 处方：柴胡9g，桂枝9g，黄芩12g，生白芍12g，姜半夏9g，茯苓15g，猪苓15g，生甘草3g。5剂，水煎服，日1剂，早、晚分服。 2010年6月27日二诊：服上方1剂，月经即至，前两日为暗红咖啡色，第三日色转正常，经行五日止。经至即诸症开始缓解，睡眠好转，精神好转，唇干渐减，皮肤渐润。现唯觉双下肢有困乏感，已不浮肿。上方生甘草改为炙甘草，继服5剂停药。 按：本案起病与月经该至不至有关，无外感病史，当属内伤病。诸症表现杂乱，非用一脏一腑病变可以解释。综合诸症，月经不至为气血不畅，下肢浮肿为气水不利。气血不畅则周身不适，困乏无力，睡眠欠佳；气水不利则目涩、唇干、咽不利、肤欠润。诸症皆为气、血、水三者运行输布失和所致。而人体三焦、营卫为气、血、水三者运行之通道，故选用柴胡桂枝汤调和营卫、三焦，加猪苓、茯苓合桂枝化气利水。考虑病属内伤，所用柴胡、桂枝并非解外，故柴胡、桂枝的用量较黄芩、白芍为少；正虚不显，加之舌质红，故方中未用人参、生姜、大枣之温补，且前方甘草用生未用炙。本案如用时方治疗，极易选用逍遥散加减。在本案中，柴胡桂枝汤较逍遥散为优的关键一点在于化气调营之桂枝一味。 2．麻黄附子细辛汤加减案 赵某，男，42岁。2010年6月6日初诊。 近两周来困乏喜睡，腰困膝软，纳食尚可，大小便调，无四逆，无汗出。舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细缓。证属肾虚精亏，阳气不振。治以补益肾元，温振阳气。方用麻黄附子细辛汤加减。 处方：生麻黄5g，细辛3g，制附子6g，枸杞子10g，菟丝子10g，怀牛膝10g。7剂，水冲服（用中药免煎颗粒，下同）。 2010年6月13日二诊：药后精神明显好转，腰困、膝软俱减轻。上方加补骨脂10g，7剂，水冲服。药后无不适，停药。 按：本案属内伤、正虚无疑。本案并非“少阴病，始得之，反发热，脉沉者。”选用麻黄附子细辛汤，且用小剂，取其温振阳气、温通阳气之功。在温通阳气基础上使用补肾药，较单用补肾药更为效捷。 3．四逆汤加减案 张某，女，54岁。2009年12月9日初诊。 近一年来精神欠佳，时有心悸，睡眠欠佳，夜尿较频（每隔1～2小时1次）。近一月来颜面及双下肢浮肿，头欠清利。纳食尚可，大便时干时稀，口不干。既往有高血压病史20余年。一周前检查，血脂偏高，空腹血糖正常，餐后血糖偏高，尿常规正常。舌质淡暗，舌苔白润，脉沉细。证属阳气虚馁，寒饮内停。治以温振阳气，温化寒饮。方用四逆汤加减。 处方：制附子6g，干姜3g，炙甘草3g，茯苓10g，猪苓10g。7剂，水冲服。 2009年12月17日二诊：药后颜面及双下肢浮肿渐消，睡眠、精神俱有好转。舌质淡暗，舌苔白润，脉沉细。上方加石菖蒲6g，7剂，水冲服。 2009年12月24日三诊：诸症俱减，精神进一步好转，夜尿2次。舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细。上方去猪苓、石菖蒲，7剂，水冲服。2010年12月31日四诊：渐无不适，精神、睡眠好，心悸已，夜尿 1～2次，无浮肿，纳可，便调。上方加红参5g，7剂，水冲服。药后无不适，停药。 按：本案从六经辨证易辨为太阴病或少阴病，选用“四逆辈”或“真武汤加减”。案中也用四逆汤加减，似属四逆汤常规使用。但有两点需要注意：一是案中所用四逆汤的功效并非散寒回阳，而是温振阳气；二是案中四逆汤所用剂量较小。之所以如此使用四逆汤，是基于从内伤病考虑。如果认为小剂不足以胜任，或剂小疗效亦小，而随意取用大量，则有失上述用方理念，并非一定能取得满意疗效。本案如取时方，多用温补，较经方灵动不足。 4．四逆汤合大承气汤加减案 阮某，男，86岁。2009年3月8日初诊。 近一周来大便不行，脘腹胀满，进食极少，精神欠佳，不喜饮水。舌质淡暗，舌苔薄白，脉细缓。两年前曾患“脑梗死”，现肢体活动自如。证属阳气亏虚，邪滞腑实。治以温阳益气，泻下通便。方用四逆汤合大承气汤加减。 处方：制附子6g，干姜3g，红参5g，生白术10g，鸡内金10g，生大黄6g，芒硝3g，枳实6g，厚朴6g，炙甘草3g。3剂，水冲服。2009年3月12日二诊：上方服药1剂即大便通畅，3剂服完，进食好转，脘腹已无胀满，精神明显好转。舌、脉同前。运脾开胃善后，处方：生白术30g，鸡内金15g，枳实9g，7剂，水煎服。 按：本案为内伤病，大便不行，脘腹胀满，为邪滞腑实。高龄，不食不饮，精神欠佳，为正气虚馁。治疗时，补易助实，泻易伤正。处方时，取小剂四逆汤温振阳气，加人参、白术、鸡内金补气运脾，同时合以小剂大承气汤泻下通便。药后腑气下行，脾气上升，脾运胃纳恢复，诸症好转也在自然之中。接方以“枳术丸”法“强人胃气”以善后。本案如按六经辨证，患者并没有出现典型的少阴病四逆汤证，更没有典型的阳明病大承气汤证。如勉强辨为少阴病，也绝不可能合用到大承气汤。如为少阴病急下证，却又没有合用四逆汤之可能。但从内伤病认识入手，取用四逆汤合大承气汤加减，于理可通，也取得了满意的疗效。另外，本案如按脏腑辨证法取用时方，一般会取用四君子汤、补中益气汤等方加泻下导滞之品，较经方失之呆钝，疗效也远非经方快捷。 5．桂枝汤合小承气汤加减案 赵某，女，78岁。2008年3月25日初诊。 患者于昨晚右下腹疼痛不适，至半夜开始发热，服用“感康”、“正柴胡饮颗粒”，发热缓解，腹痛渐加重。今日请外科医生诊治，暂时不考虑“阑尾炎”。患者笃信中医，要求用中药治疗，下午邀笔者为其诊治。诊见：发热（体温37.8℃），恶风，汗出，乏力，右下腹胀痛，昨日至今未大便，平素即口干喜饮。既往有糖尿病史。舌质暗红，舌苔薄白，脉浮缓。证属外有太阳中风表虚证，内有腑实证。治以解肌祛风，调和营卫，通下腑实为法。方用桂枝汤合小承气汤加减。 处方：桂枝12g，生白芍12g，枳实12g，厚朴12g，芒硝（分冲）9g，炙甘草3g，生姜3片，大枣3枚。1剂，水煎分两次服。 嘱药液热服，服下后接服热稀粥一小碗，捂被静卧。患者如法服用第一次后，发热、恶风即解，大便通下1次，内有燥屎数枚。3小时后服第二次，大便又行1次，即安然入睡。次日起床，诸症俱已缓解，无不适。电话中告知停药，观察2日。2日后无不适，继续为其治疗“糖尿病”。 按：患者高龄，有“消渴病（糖尿病）”，发热、腹痛并见，且精神欠佳，无论从中医或西医角度来看，本病病情都不能算轻，随时都有“变证”出现的可能。从辨证的结果来看，似属太阳、阳明合病，属“伤寒病”，属“外感病”。但从起病来看，先有腹痛，后有发热，结合“宿病”（糖尿病），可以认为内有的腑实证似为“内伤”而非“外感”，也就是说，本病先有内伤，后有外感，属内伤基础上的外感，与“太阳阳明”是不同的。明确这一点的意义在于，治疗上可以径直采用表里同治法，而不需要过多地考虑“邪陷”的问题。还有，即使没有典型的阳明病的舌象和脉象，单凭腹痛、不大便，都可以按腑实证去治疗。 关于用方，患者有比较典型的桂枝汤证，故取用桂枝汤方以及桂枝汤方的服用法。腑实，合用小承气汤。因为没有小承气汤证的典型表现，故舍用清热通便的大黄，而取用润肠通便的芒硝。因腹痛且胀，故用枳实、厚朴下气除胀。本方也可以理解为桂枝汤加枳实、厚朴除胀，加芒硝通便。《伤寒论》中有桂枝加大黄汤而没有桂枝加芒硝汤，但“少阳篇”中有柴胡加芒硝汤。既然小柴胡汤可以加芒硝，那么桂枝汤加芒硝也当在情理之中。 6．内伤基础上的外感病案 张某，男，42岁，干部。2007年9月23日初诊。 主诉低热2月余，咳嗽、关节痛1月余。患者素体健壮，嗜食肥腻。发病前有恶寒、高热病史，之后低热缠绵，每日午后（14时以后）体温升高，波动于37.2℃～38.2℃之间，入睡后体温渐降。无明显出汗。近一月来咳嗽频繁，多发于白天，咳时胸憋胸闷。全身多处关节不舒，以双膝关节疼痛为主。自发病以来体重下降10余公斤，精神欠佳，动则气短，上楼梯需要歇息，不能胜任办公室工作，食欲几无，食量锐减，食后胃脘不舒，全身畏寒，夜尿频多，每2小时1次。既往体健。发病后，就诊于多家医院，行多个系统检查，很少有阳性结果，始终不能得出明确诊断。转诊于中医，也以治疗无效建议继续找西医诊治。患者经他人介绍来诊时已做好去北京就医的准备。诊见舌质淡暗衬紫，舌苔薄白，脉大软不藏。 首以柴胡桂枝汤方加减调和太阳、少阳试进。处方：柴胡9g，桂枝9g，生白芍12g，黄芩12g，姜半夏9g，党参6g，僵蚕12g，蝉衣9g，炒谷、麦芽各12g，炙甘草3g。3剂，水煎服。 2007年9月26日二诊：药后低热减退（不超过37℃），咳嗽减轻，进食时有汗出（病后很少出汗），关节疼痛减轻。上方党参改人参，炙甘草改为6g，加炒杏仁12g，接服4剂。 2007年9月30日三诊：病情平稳，夜尿有所减少。转方小柴胡汤合麻黄附子细辛汤加减，治涉少阴，由阳经渐转阴经。处方：柴胡9g，黄芩12g，人参6g，生麻黄3g，细辛3g，制附子（先煎）12g，干姜6g，五味子9g，炙甘草9g。4剂，水煎服。 2007年10月4日四诊：药后咳嗽明显减轻，精神好转，但体温又有波动，可达37.2℃，大便干结。舌质淡暗，舌苔薄白，脉大。少阴之邪有转归阳明趋向？如有，促使其转归，且稍利阳明。上方制附子、干姜各加3g，加酒大黄（后下）6g。5剂，水煎服。 2007年10月9日五诊：体温又趋正常，伴随精神的好转，他症继续减轻，大便每日1次。上方稍作调整，少阴之邪尚需籍少阳枢转。处方：柴胡12g，黄芩12g，人参9g，生麻黄3g，细辛3g，制附子（先煎）15g，干姜12g，五味子6g，茯苓15g，炙甘草9g。6剂，水煎服。 2007年10月17日六诊：病情进一步好转，体温完全正常，关节疼痛已无，可胜任正常工作。偶有咳嗽，有时手颤。舌脉同前。阳经残邪已尽，治从少阴，与真武汤加人参。处方：茯苓15g，生白芍15g，炒白术12g，制附子（先煎）15g，人参9g，生姜5片。5剂，水煎服。 2007年10月22日七诊：手颤已无，食量大增，近几日常觉饥饿。治从少阴，谨防阳明有热。四逆加人参汤加茯苓、知母。处方：制附子（先煎）15g，干姜12g，人参12g，炙甘草12g，茯苓15g，知母12g。7剂，水煎服。 后以四逆加人参汤方随证加减，连续调治，诸症渐失，体重渐长，至11月21日最后一诊，身体完全康复。当建议其停药时，很不情愿，希望每日1剂继续服用。 按：本案当属内伤基础上的外感病。本在元阳、元气大损，与生活不善摄养有关，不排除房劳过损。标在寒邪外伤。本病证涉阴阳，治需抽丝剥茧，先后井然。贯穿治疗始终的指导原则是寒邪当祛，正虚当补。始终注意给邪以出路，适时、及时使用人参、附子当为本病治疗的关键。 |
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