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不知道干什么的时候，去读书总是不会错的。 腰神经根自硬膜囊发出后斜向外下方，先紧贴椎弓根内侧，然后绕至椎弓根下方穿出椎间孔。第3、4腰椎椎间盘对应第4腰神经根起始部，第4、5腰椎椎间盘对应第5腰神经根起始部，第5腰椎、第1骶椎椎间盘对应第1骶神经根起始部。这种对应关系，在腰椎椎间盘后外侧突出时特别典型，而腰椎椎间盘中央突出及偏中央突出时，除影响硬膜内马尾神经外还可能压迫相应节段神经根的硬膜囊内部分，所产生的症状可能是双侧神经根症状或大小便障碍，会阴区感觉障碍。 腰椎椎间盘突出主要根据其突出形态进行病理分型(图12-34)。正常椎间盘形态与椎体上面相一致、其前面圆隆，后缘则两侧凸起，后正中部凹陷。大多学者认为椎间盘向前方突出至椎体方时，很少引起临床症状，故临床意义不大；但杜心如认为腰椎椎间盘前方突出有可能是引起腰痛、下腹痛及下肢怕冷发凉的原因之一，前方突出是否引起临床症状尚缺乏系统研究。椎间盘向上或下方突出至椎体内多无临床症状，称为许莫氏结节但也有许莫结节引起腰痛的报道，只有向后方的突出易压迫神经根和硬膜囊，临床意义明确，所以现有的分型主要是椎间盘向后方突出。 A.游离型 B.正中突出型；C.向上突出型； D.向下突出型；E.椎间孔型； F.前后突出型；G.腰大肌型 (一)膨出 椎间盘的纤维环完整，只是整个椎间盘向后呈圆隆型膨起，与正常椎间盘后缘相比，其后正中的凹陷消失，代之以膨隆型改变。这种类型多是椎间盘突出的早期表现或退变，由于不压迫神经根，所以不引起神经根受压症状。 (二)突出 椎间盘的纤维环断裂，导致其内层纤维环及髓核向后外侧突起，使纤维环局部膨隆，但椎间盘外层纤维环完整，或仅有少量纤维环完整，其内退变及变性的髓核从破裂口处突出，除突出物机械压迫神经根外，还可能从中漏出大量化学炎症因子，这些炎症因子，刺激神经根产生严重的症状、体征，一般以后外侧突出为常见。 (三)脱出 当纤维环完个破裂，其内的髓核及变性的椎间盘物质自纤维环脱出至椎间盘外，位于后纵韧带下方。这种椎间盘突出临床上也很常见，引起的症状和体征也很严重。 (四)游离 髓核及变性的椎间盘组织自破裂的纤维环及后纵韧带穿出至硬膜外，使之与椎间盘分离，成为一游离组织。这种游离椎间盘可向上下移动，有时可在椎体后面，还有极少数至硬膜囊后面，此种椎间盘突出压迫神经根及硬膜囊，引起严重的疼痛症状及大小便障碍。 (五)硬膜下型 突出的髓核穿破硬膜进人硬膜下间隙，此种情况引起严重的马尾神经粘连，症状重，手术操作复杂，术后恢复较差，临床上少见，几乎均是粗暴重力手法按摩及扳正治疗所造成。 以上分类方法是根据椎间盘最突出程度及压迫部位而分类的，还有一种分类方法是根据椎间盘后方突出部位分为椎间孔型、后外侧型和中央型三种。后外侧型最为常见，突出物压迫下位神经根的肩部、前部和腋部。椎间孔型腰椎椎间盘突出压迫椎间孔内走行的上位神经根，如第4、5腰椎椎间孔型压迫第4腰神经根，第5腰椎、第1骶椎椎间孔型压迫第5腰神经根。中央型突出压迫硬膜囊及马尾神经，除非突出巨大，或存在双节段突出，一般轻度、中度突出则很少出现症状，因为马尾神经在硬膜囊内的位置偏后。腰大肌型椎间盘突出较为罕见。 腰痛是常见症状，多数病人有慢性腰痛史，造成腰痛的原因为椎间盘突出时，其纤维环破裂，炎症因子刺激了分布在椎间盘纤维环周缘的窦椎神经纤维，从而导致腰痛，还有可能是突出物压迫硬膜囊产生了硬膜痛。我们认为产生腰痛的原因还有可能是神经根受压后其腰神经后内、外侧支受累引起的一种放射痛。因为神经根分支发出后支和前支，压迫前支产生坐骨神经痛，压迫后支则产生相邻部位的腰痛、其疼痛特点为深压痛，多位于相应节段棘突旁，叩击时可加重，并诱发坐骨神经痛。 (一)坐骨神经痛 由于第5腰神经根、第1骶神经根是坐骨神经的主要组成部分，95%的腰椎椎间盘突出又发生在第4、5腰椎和第5腰椎、第1骶椎椎间盘，所以坐骨神经痛几乎是腰椎间盘突出症的必有症状。该疼痛是一种放射痛，疼痛沿神经根及坐骨神经走行部位放射，一般情况自腰部、臀部、大腿后部至小腿后外侧及足背或足底，是自上而下的放射，但也有少数情况只有小腿及足背的放射痛。由于椎管内静脉丛与腹腔及胸腔静脉丛相通，并且没有瓣膜，所以当腹压增加如咳嗽、喷嚏、排便等腹压增加的动作，可以使椎管内压力增高而诱发坐骨神经痛。当站立或活动增加时，椎间盘突出加重或对神经根加重亦可诱发或加重坐骨神经痛，而休息卧位时则症状减轻，所以腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛特点是休息轻、活动重，白天重、晚上轻，这与肿瘤引起的坐骨神经痛明显不同。 (二)股神经痛 顾名思义就是放射痛沿股神经走行，自腹股沟部至小腿内侧及足内侧。病人常述胫骨前方疼痛，这主要见于第3、4腰椎椎间盘突出和椎间孔型的第4、5腰椎椎间盘突出症。 (三)麻木 麻木的范围与神经根受压后出现相应皮肤支配区一致、这也是以协助定位及诊断的指标之一第4腰神经根受累时，小腿前内侧麻木第5腰神经根受累时小腿外侧及足背部麻木第1骶神经根受累时足底麻木及小腿后部麻木。 (四)间歇性跛行 多为神经根受压后其血供发生改变，当行走一段距离后神经根充血，静脉瘀滞，继而发生神经根内压增高和动脉供血不足，最后导致神经根缺血而产生疼痛及麻木症状。其症状特点为行走短距离后(数米至数百米)出现沿坐骨神经走行及分布区域的麻木疼痛，停止行走后症状缓解或消失，以后行走距离越来越短而缓解则越来越不明显。弯腰、蹲下后此症状消失，骑自行车则不出现症状。这是因为骑车时弯腰前屈，此时腰椎管内容积加大，使神经根缺血症状缓解。间歇性跛行可以用一句话概括其临床特点'骑车能骑40里，走路走不了200米。”间歇性跛行多见于腰椎管狭窄症，在腰椎间盘突出症中出现时说明神经根受压较重，而局部炎症并不重。 (五)马尾综合征 多见于巨大中央型突出症(第4、5腰椎或第5腰椎、第1骶椎椎间盘)，主要是马尾神经受损后出现大小便障碍，性功能障碍，会阴部麻木，可伴有腰骶部疼痛。 (六)肌肉无力及萎缩 神经根受压后前根受累可出现肌肉无力及萎缩。由于四肢肌肉受多个神经节段支配，同时一个神经根又支配数块肌肉，所以根性肌肉无力及瘫痪多累及多块肌肉，但很少有整块肌肉出现完全瘫痪及萎缩，这是由四肢肌肉的神经支配特点所决定的。但每个冲经根所支配的主要肌肉肌力改变及萎缩明显，可由此推断受累神经根。如第4腰神经根主要支配股四头肌，第5腰神经根主要支配踇长伸肌及胫骨前肌，第1骶神经根主要支配腓骨长、短肌，所以第3、4腰椎椎间盘突出时多出现股四头肌肌无力及萎缩，第4、5腰椎椎间盘突出时可出现脚背伸肌、踝背伸肌障碍无力，甚至足下垂，第5腰椎、第1骶椎间盘突出时出现足外翻受限，甚至腓肠肌肌无力。 (七)患肢怕冷发凉 由于神经根内除含有一般躯体感觉和运动纤维外，还有内脏运动和感觉纤维，所以在一部分病例可以出现内脏运动神经纤维损伤的症状，产生患肢血管舒缩障碍，表现为患肢怕冷发凉，这种冷由内向外，由骨、肌肉至皮肤，保暖多不能使之缓解，可伴有足部湿凉，肤色发深或苍白。 （杜心如） |
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