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重度吸烟者的肺癌筛查 CT扫描的肺裂结节：快速生长并不预示恶性 Pulmonary Perifissural nodules on CT scans: Rapid Growth Is Not a Predictor of Malignancy 编译：于英杰 吉林省结核病医院 审校:路希维 荷兰-比利时随机肺癌监测项目（NELSON）评估吸烟者肺裂旁结节（PFNs）的流行、自然过程和恶性率。结果发现：PFNs在CT筛查时经常发现。这些结节可以模拟恶性结节的生长特性，但没有发现PFN转变为癌的证据,是一个良性过程。正确识别PFNs可以减少对可疑结节随访检查的次数。 使用CT对2994名50-70岁现在和曾经重度吸烟者进行肺癌筛查。初次筛查后，1-3年后重复进行CT检查，必要时增加随访次数。良性评价标准：经历全程观察期结节没有增长，或被肺病专家在随访中证实为良性。 PFN分类：PFNs（Perifissural nodules）定义为紧贴肺裂的均质的固 体结节，形似椭圆或三角形。肺结节分为典型PFN，非典型PFN或非PFN。 图1： 典型PFN为附着肺裂，均质的，固体结节，且边缘平滑，呈椭圆形、扁豆形或三角形，与肺内淋巴结描述相同，典型PFN通常位于裂隙旁位置。非典型PFNs则为符合所有典型PFNs的特征但没有明显附着于裂隙，裂隙可能缺如或者太细无法在CT观察。还有一种肺裂附着结节，一侧凸面，另一侧为圆形，提示它们不受裂隙影响，也定义为非典型PFNs的结节。非PFN包括典型恶性特征的结节，如毛刺。球形结节也被分类为非PFN是因为考虑到裂隙并未影响结节，反而在裂隙中生长。 图2. 矢状位CT图像示例典型PFNs的扁豆形（a）或三角形（b）。 PFNs的评价：结节形状分类为扁豆形、三角形、球形和不规则形。结节具有两面凸起，类似扁豆的形状定义为扁豆形。有三个角的结节被定义为三角形。球形结节半径是不变的。其他所有形状的结节定义为不规则形。对每个PFN，观察者确定PFN是否与斜裂、水平裂、副裂隙连接。我们不能区分副裂隙和发育不全裂隙，以后将统称之为副裂隙。 总共有2994名参与者（2478名男性和516名女性）在荷兰乌德勒支大学医学中心接受基线CT筛查。1729人至少发现1个非钙化结节（57.7%）。每个病人的结节数量在1-20之间，共有4026个结节。 所有查出的结节中，19.7%（4026中794）为典型PFNs。133例为多发典型PFNs。平均直径4.4mm。直径超过4mm者见于56.2%典型PFNs。典型PFNs最常见于左侧叶间裂胸膜（n=254），240位于右侧水平裂，213位于右侧斜裂，87个位于左或右肺副裂隙中。典型PFN的形状444例为扁豆形，350例为三角形。所有结节中，3.1%（4026中125）被分类为非典型PFNs。非典型PFNs见于118例病人中。这些非典型PFNs平均最大直径为4.7mm。42个非典型PFNs的典型形状缺乏与裂隙可见的附着。剩下的83个非典型PFNs可见于附着与裂隙，但是仅仅贴在裂隙的一侧。在随访期间，在典型和非典型PFN的病人中,有34人从一个结节发展成肺癌,但均不是起源于PFN。因为形状、边缘或非均质表现，另外230个结节附着于裂隙但被定义为非PFN。 筛查2年后所有受试者的恶性率为1.7%。在我们的研究中，所有标记为典型或非典型PFNs，在5.5年的随访中没有发现恶变（95%CI：0%，0.5%）。1例生长的PFN被切除并证实为肺内淋巴结（图3）。4例恶性肿瘤附着于肺裂；都在筛查时被分类为非PFN。 图3：被切除PFN的矢状位CT图像（大箭）。这个PFN在3个月内从150mm3增加大180mm3，VDT为270天。结节由CT引导细针标记并被切除。组织学显示为淋巴结。注意PFN附着于副裂隙（小箭）。图4：矢状位CT图像显示腺癌临近肺裂。注意结节的边缘，和PFNs不同，只有一侧是平整的。 表 所有PFN筛查到初次随访CT的体积改变
结节退缩或消失在典型PFN和非典型PFN分别达到35.1%和26.4%。体积增大见于15.5%典型PFNs和16.0%的非典型PFNs中。典型PFNs的平均VDT为474天。从筛查到首次随访CT扫描，8.3%（794中66）典型PFNs的VDT不足400天。生长的非典型PFNs的平均VDT为630天，其中5.6%显示VDT小于400天。 在本组73个VDT小于400天典型和非典型PFNs中，26个在第二次和第三次CT扫描中见到退缩，5个显示增长，42个体积不变。在研究的总随访期内，典型和非典型的PFNs都没有超过400天的VDT。 我们筛查到22.8%（4026中919）的结节满足之前定义的典型或非典型PFN的标准。在这群人中，没有已知的胸腔外恶性肿瘤，在5.5年的随访中都没有恶变的证据。Ahn等曾经描述过此类结节低恶变的可能性。他们报告234个吸烟者筛查出的PFNs中没有一个发生恶变。他们研究中的多数结节直径小于5mm，恶性的可能性低。我们的研究显示这些结果也适用于直径在5-10mm的PFNs。 随访CT扫描需要评估生长率，因为良性和恶性结节的生长率显著不同。恶性固体结节的VDT大约150天（16），而良性结节体积改变缓慢或稳定。一项最近使用VDT区分结节的报告显示这种方法的敏感性为98.6%，特异性为98.3%（15）。我们的研究对所有结节都进行了体积测定，计算了VDT。发现15.5%（794中123）的典型PFN体积增加。此外，几个典型PFNs(8.3%)的VDT少于400天，这通常被认为是恶性的证据。然而，这些PFNs均未恶变，尽管其快速生长，仍可能是良性的。 我们将PFNs的定义与先前描述的肺内淋巴结的形态学特征相匹配。是否所有典型PFNs的确表现为淋巴结并未确定；在我们的研究中，切除的PFN证实为肺内淋巴结。PFNs增长率的巨大差异也显示它们为淋巴结的可能，因为在刺激下反应不同，可以增大或退缩。基于包括CT扫描的形态特征，生长率和切除PFN的证据，很有可能大多数PFNs为淋巴结。许多附着于肺裂的结节没有被标记为PFN是因为它们的形状或边缘。附着于肺裂没有排除恶性，我们发现的4个恶性结节附着于裂隙。结节被分类为非PFN是因为它无锐利边缘也不符合PFN的形态。圆形凹面向裂隙提示结节不是附着于裂隙。这可能是一个肺实质内的结节，巧合位于裂隙旁边。我们发现非典型的PFNs没有恶性的；这个结果使辨别典型和非典型PFNs变得没那么重要。然而，当结节分类为非典型或非PFN，应考虑进行随访CT检查。 本研究的限制性在于假设PFNs为肺内淋巴结缺乏病理结果支持。然而，达到PFNs标准的结节在整个随访期内没有证明恶性或显示恶性的生长率，这些PFN标准已经差不多分辨出确定良性的结节。 （参考文献略） 本文出自：Bartjan de Hoop, MD, PhD，Bram van Ginneken, PhD，Hester Gietema, MD, PhD，Mathias Prokop, MD, PhD. Pulmonary Perifissural nodules on cT scans: Rapid Growth Is Not a Predictor of Malignancy.：Radiolody 2012年第11月刊。 名词解释: 斜裂: major/oblique fissure 水平裂：minor/horizontal fissure 附属副裂： accesory fissure 肺附属裂经常在肺标本中发现。普通CT往往忽视。它经常出现在支气管肺段的分界处。文献报道附属裂的检出率达14%左右。奇裂为众所公认的附属裂。 |
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