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12种非典型肺转移瘤的影像学表现

2018-01-23  fjgsd

      临床经常遇到非典型肺转移,就需与其他肺部疾病相鉴别。 其放射学表现包括:空洞、钙化、瘤周出血、气胸、含气间隙病变、肿瘤栓塞、支气管内膜转移、单发转移、瘤内血管扩张、灭活性转移瘤、良性。

1. 空洞

空洞较少见,仅占4%,腺癌和鳞癌发生空洞性转移的几率无显著性差异。转移性肉瘤也可发生空洞,同时合并气胸。化疗也可导致空洞形成。空洞的发生机制一般认为是肿瘤坏死或向支气管内侵犯形成活瓣所致。空洞以不规则厚壁多见,肉瘤或腺癌的肺转移可为薄壁空洞。

肺腺癌肺转移

牙龈癌肺转移

男72岁,空洞型转移(左主支气管鳞状细胞癌)。CT肺窗示双肺多发转移性结节灶,双肺下叶有数个空洞型结节(箭),注意空洞壁为不规则厚壁。

2. 钙化

骨肉瘤并两肺多发转移

肺结节发生钙化常提示为良性,最常见于肉芽肿性病变,其次是错构瘤。但有些恶性肿瘤的肺内转移性结节也可发生钙化或骨化,可见于骨肉瘤、软骨肉瘤、滑膜肉瘤、骨巨细胞瘤、结肠癌、卵巢癌、乳腺癌、甲状腺癌的肺转移和经治疗的转移性绒癌。CT是发现钙化的准确方法,但不能区分转移性结节与肉芽肿性病变或错构瘤内的钙化。

钙化机制包括:

①骨形成(骨肉瘤或软骨肉瘤);

②营养不良性钙化(甲状腺乳头状癌、骨巨细胞瘤、滑膜肉瘤或经过治疗的转移性肿瘤);

③黏液性钙化(胃肠道和乳腺黏液腺癌)。

3.  瘤周出血

血管肉瘤瘤周出血

比较典型的CT表现是结节周围出现磨玻璃样密度或边缘模糊的晕(晕轮征)。但晕征不具特异性,还可见于其他疾病,如侵袭性曲霉菌病、念珠菌病、Wegener肉芽肿、伴咯血的结核瘤、细支气管肺泡癌和淋巴瘤等。胸片上表现为边缘不规则的多发结节。血管肉瘤和绒癌的肺转移最易发生出血,可能因为新生血管壁脆弱而易破裂。

4.  自发性气胸

骨肉瘤术后右肺及胸膜转移、右侧自发性液气胸

少见,文献报道骨肉瘤的肺转移最易并发气胸,见于5%~7%的病例。其他肉瘤或易发生坏死的恶性肿瘤发生气胸也有报道。发生机制可能是胸膜下转移瘤发生坏死形成支气管胸膜瘘所致。骨肉瘤病人发生气胸时应高度警惕肺转移。

5. 含气间隙病变

男,38岁,气腔型转移(4年前因胃部腺癌行根治切除术)。胸片示右肺上叶气腔实变并有空气支气管征;CT扫描右肺上叶实变,周围有磨玻璃样影,实变内有空气支气管征(箭),病灶活检证实为腺癌(与胃部病变的组织病理学表现一致)

腺癌的肺内转移可以类似细支气管肺泡癌,沿完整的肺泡壁向肺内蔓延。放射学表现类似肺炎,可表现为含气间隙结节、伴含气支气管征的实变、局灶或弥漫的磨玻璃密度、伴晕征的肺结节。可见于胃肠道腺癌、乳腺癌和卵巢腺癌的肺转移。由于这种类型的转移瘤在组织学上与细支气管肺泡癌表现相似,因此在诊断细支气管肺泡癌之前,应先除外肺外腺癌的存在。

6. 肿瘤栓塞

48岁,男性,肿块样瘤栓(2年前因HCC行肝段切除术,现突然发生呼吸困难)。 CT增强扫描锁骨下 平面在右主动脉及左降叶间动脉有大的栓子(箭);CT扫描肺窗在肺底平面多个周围楔形实变区,周围有磨玻璃样影,考虑为肺梗塞,亚段动脉(箭)扩张呈串珠状;患者20天后死于呼吸 衰竭。

肉瘤样癌并动脉血栓、自发性气胸

      实性恶性肿瘤病人尸检中有2.4%~26.0%可在镜下见到瘤栓。瘤栓常较小,常位于小或中等肺动脉分支内。恶性肿瘤病人如出现急性或亚急性呼吸困难和低氧血症,而胸片正常,则常提示肿瘤栓塞的可能。典型的肺动脉造影表现为段肺动脉充盈延迟及三、四级肺动脉分支突然截断和扭曲,偶可见亚段肺动脉内充盈缺损。瘤栓的CT表现为周围亚段肺动脉分支多处局限性扩张、串珠样改变,并可见肺梗死所致的以胸膜为基底的楔形实变影。T和肺动脉造影能发现主、叶或段肺动脉内的较大瘤栓。原发瘤常见于肝癌、乳腺癌、肾癌、胃癌、前列腺癌及绒癌。

7.支气管内膜转移

直肠癌支气管内膜转移

软骨肉瘤支气管内膜转移

发生率低,肉眼可见的大气道内转移仅见于2%的病例。原发瘤常为肾癌、乳腺癌和结肠直肠癌。多表现为肺叶或一侧性肺不张,CT上可能见到圆形支气管内膜转移灶,但难与原发支气管癌相鉴别。

支气管内膜转移的途径有:

①通过吸人肿瘤细胞、淋巴或血行直接播散转移至支气管壁。

②淋巴结或肺实质内的肿瘤细胞沿支气管树生长,并突破支气管壁形成腔内病变。

8 单发转移


      无恶性肿瘤史的病人单发肺转移的发生率低(0.4%~9.0%)。有胸外恶性肿瘤史的病人发生单发肺结节时25%~46%为转移瘤。其中有头颈部、膀胱、乳腺、宫颈、胆管、食管、卵巢、前列腺及胃癌瘤史的病人发生原发肺癌的几率远多于单发转移性病变;而黑色素瘤、肉瘤和睾丸癌发生单发肺转移较原发肺癌多见。

9.栗粒型转移:

弥漫栗粒性转移颇似栗粒型肺结核,CT表现双肺弥漫多发、大小不等、密度不均、形态相似、边界清楚的结节,呈上肺野相对较少、中下肺野周边及肺底居多的分布,同时伴有纵隔淋巴结肿大及其他脏器转移,病理机制可能与肺血供上少下多,肺小动脉位于外周以及肿瘤栓子一次多量或短期多次进入血液有关。

肺癌伴栗粒型肺转移

10. 转移瘤内血管扩张

女32岁,转移瘤内血管扩张,5年前左足因腺泡状肉瘤行切除术。

增强CT上转移性肺结节内有时可见到扩张、扭曲的管状强化结构,为肿瘤血管,常见于肉瘤如蜂窝状软部肉瘤(alveolar soft—part sarcoma)或平滑肌肉瘤。

11.灭活性转移瘤

有些转移性肺结节经充分化疗后大小不变或轻微变小,手术切除后发现为坏死性结节伴或不伴纤维化,没有存活的肿瘤细胞,称为灭活性转移瘤,常见于绒癌、睾丸癌转移化疗后。这类结节在放射学上难以与残存的有生命力的肿瘤相鉴别。生物学标志物如人绒毛膜促性腺激素(p—HCG)、甲胎蛋白(AFP)的检测有助于确定其活性。PET检查结节的生物学活性也有助于鉴别诊断,必要时可行穿刺活检。

12. 良性肿瘤肺转移

肺外良性肿瘤发生肺内转移罕见,在组织学上仍为良性。常来源于子宫平滑肌瘤、葡萄胎、骨巨细胞瘤、成软骨细胞瘤、唾液腺多形性腺瘤和脑膜瘤,在放射学上难与恶性肿瘤肺转移相区分。与恶性肿瘤相比,良性肿瘤的转移性肺结节常常生长缓慢。

39岁,女性,子宫平滑肌瘤良性转移,10年前行子宫切除术。CT增强扫描左肺下叶见一边界清楚的强化结节,病灶内强化的管状结构为扩张的血管。

13.多发性肺转移瘤(典型)

大家在临床上可能经常见到一些肺转移瘤,病人到死,医生也未能搞清原发病灶在那里;还有一些患者肺转移瘤在原发肿瘤出现10多年后才出现。为了强调这些情况。

肾上腺癌肺转移CT

可以根据肺转移瘤出现的时间,分为以下类型:

1. 早发性肺转移瘤:原发病灶未发现之前出现的肺转移瘤;

2. 即发性肺转移瘤:原发病灶发现3年以内出现的肺转移瘤;

3. 晚发性肺转移瘤:原发病灶发现3~10年出现的肺转移瘤;

4. 迟发性肺转移瘤:原发病灶发现10年以上出现的肺转移瘤。

 

(供稿:赵兴圣审稿:李丽新编辑:巩平)

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