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孟 醒，齐淑兰*，曾 毅△ （中国中医科学院针灸研究所期刊中心，北京100700）
临床试验报告的统一标准（CONSORT）于1996年首次发表、2001年更新、2007年的专家会议之后再次修订，即现在的“CONSORT 2010声明”［1］。“针刺临床试验干预措施的国际标准（STRICTA）”［2］于2002年正式发表，后来经多方专家反复研修成为CONSORT2010声明的正式扩展版。CONSORT声明的作用不仅体现在规范临床随机对照试验（RCT）报告上，而且能为临床研究提供科学的建议和严谨的思路［3］。四大顶级医学杂志[《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine，NEJM）、《美国医学会杂志》（Journal of the American Medical Association，JAMA）、《柳叶刀》(Lancet)和《英国医学杂志》（British Medical Journal，BMJ）]被医学界奉为权威期刊，率先要求采用CONSORT标准来撰写RCT文章[4]。这四大医学杂志发表的大部分文章具有以RCT为主、设计合理、报告质量高等特点［5］。国内亦推荐选用CONSORT 2010声明撰写RCT文章［6］。我国科技期刊发表的文章多存在质量不高、常不被国际认可的现 象［7］。有研究［7-8］发现，CONSORT和STRICTA标准对国内中医药文献的影响仍十分有限，这也许是我国中医药期刊发表的文章不被国际重视的原因之一。如何提高作为中医药发源地国家的期刊发表文章的影响力，笔者认为首先应该提高文章的学术质量，完善设计方案，规范表述要素。为此，以针灸治疗消化性溃疡病为例，参考CONSORT和STRICTA标准评价针灸治疗消化性溃疡病临床RCT文章质量，探讨针灸RCT报告规范表述要素，以期为针灸RCT文章的撰写提供参考。 1 资料与方法 1.1 文献资料 国内数据库为中国期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库（WANFANG）、维普数据库（VIP）。国外数据库为PubMed、Webof Science、Wiley Online Library、ScienceDirect、Springer Link。 中文检索词为“消化性溃疡”“上消化道溃疡”“胃溃疡”“十二指肠溃疡”“十二指肠球部溃疡”和“针灸”“针刺”“电针”“艾灸”“灸法”“温针灸”“拔罐”“穴位埋线”“埋线”“埋针”“穴位注射”“穴位贴敷”“贴敷”“头针”“耳穴”“耳针”“火针”“梅花针”“放血”和“随机”。英文检索词为“peptic ulcer”“upper gastrointestinal ulcer”“gastric ulcer”“duodenal ulcer”和“acupuncture”“warming needle”“moxibustion”“moxa stick”“moxa cone”“electroacupuncture”“catgut embedding” “plaster”“catgut implantation”“acupoint injection”“cupping”“cup” “auriculotherapy”“scalp acupuncture”“warming acupuncture”“plum blossom needle”“intradermal needle”“ear acupuncture”“ear point”“pricking blood”。 检索数据库时间范围为1996年1月1日至2015年5月31日。 1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：①诊断为消化性溃疡病的临床随机对照文章；②对观察组患者均实施针灸疗法的文章。 排除标准：①科普、摘要等类型的文章；②研究对象为消化性溃疡出血、穿孔、梗阻和癌变等消化性溃疡并发症的文章；③临床护理的文章；④重复检出或重复发表的文章，只保留发表时间最早的一篇。 1.3 研究方法 对于纳入文章，采用CONSORT和STRICTA标准对文章的表述情况进行评价，用Excel 2007建立数据库，对各条目撰写的完善程度进行记录，根据结果对文章表述要素问题进行分析归纳，并分别讨论提出规范的表述要素要求。 2 结果 2.1 文献检索及纳入情况 采用上述中文检索词，在国内数据库检索到文章588篇，排除摘要（无全文）55篇、重复检出的文章326篇，共获取文章207篇。再排除含其他疾病的文章25篇、实验文章82篇以及综述文章9篇，共获取文章91篇。然后排除研究对象为消化性溃疡并发症的文章7篇、所研究的干预措施为其他疗法或观察组受试者未全部接受针灸治疗的文章6篇、护理文章4篇、非随机对照文章8篇，最终获取针灸治疗消化性溃疡病中文临床RCT文章66篇。 采用上述英文检索词，在国外数据库检索到文章131篇，排除重复检出的文章73篇，共获取文章 58篇。排除含其他疾病的文章25篇、实验文章14篇、其他文章3篇，共获取文章16篇。然后排除研究对象为消化性溃疡并发症的文章2篇、所研究的干预措施为其他疗法或观察组受试者未全部接受针灸治疗的文章7篇、非随机对照文章4篇、诊断方面的文章1篇、文献研究1篇、临床报道1篇，最终获取针灸治疗消化性溃疡病英文临床RCT文章0篇。 综上，通过文献检索及文献筛选，获得针灸治疗消化性溃疡病临床RCT文章66篇，均为中文文章。其中观察组方法包含针刺的文章33篇，其余33篇文章观察组治疗方法为单纯埋线、或埋线联合药物、或穴位注射联合药物等。 2.2 采用CONSORT标准评价文章质量情况 根据CONSORT标准，对纳入的66篇针灸治疗消化性溃疡病临床RCT文章进行质量评价，结果见表1。由表1可见，①题目、摘要和前言部分：只有少量文章在题目中提示为随机对照试验，半数以上文章在摘要中提示“随机”；对结构式摘要以及研究背景的重视程度尚可；没有文章描述研究假设。②试验设计方法部分：关于受试者招募：几乎所有文章均说明了疗效标准，但诊断标准表述比例与之相比稍显不足，纳入标准和排除标准的明确程度更显欠缺；受试者招募地点和招募时间的表述尚可，但随访时间明显被忽略。少数文章说明随机序列产生的方法，没有文章说明如何隐藏随机序列以及分配随机序列人员、受试者招募人员、干预措施分配人员是否不同。虽然文章均说明观察指标，但只有半数左右的文章说明观察指标采用的统计方法，并均未区分主要和次要指标。关于样本量估算、盲法的采用、伦理审批、保证患者知情同意以及试验注 表1 采用CONSORT标准评价66篇针灸治疗消化性溃疡病临床RCT文章质量结果 篇（%）
册明显重视不足。③结果部分：受试者流程方面：没有文章列出受试者流程图以及受试者基线数据。虽然文章均说明随机分配到各组的受试者例数，但鲜有文章说明随机分组后各组脱落的例数及原因；多数文章说明纳入分析的例数，但没有文章说明是否采用意向性分析。观察指标方面：各项观察指标结果均有说明，但具体统计值与之相比明显欠缺。不良反应方面：只有约1/4的文章说明不良反应是否发生。④讨论部分：对试验结果的解释、其他相关证据以及试验结果是否值得推广表述较充分，但少有文章说明试验的局限性。 2.3 采用STRICTA标准评价文章质量情况 根据STRICTA标准，对纳入的33篇针刺治疗消化性溃疡病临床RCT文章进行质量评价，结果见表2。由表2可见，①针刺细节方面：针刺穴位与定位表述较完整，留针时间表述也较多，但针刺深度与针刺反应表述不足。②针具细节方面：针具直径、长度表述不足，针具生产厂家、针具材质鲜有表述。③治疗及对照方案方面：多数文章重视治疗频次、每疗程持续的时间以及疗程总数的表述，但治疗师资历方面介绍不足；仅有近半数文章说明对照措施的合理性。 表2 采用STRICTA标准评价33篇针刺治疗消化性溃疡病临床RCT文章质量结果 篇（%）
3 讨论 根据CONSORT 2010声明评价针灸治疗消化性溃疡病临床RCT文章质量，发现其设计与表述存在较多问题，反映了临床研究设计与表述的不严谨。有人认为国外针灸文献总体质量明显高于国内，我国针灸临床研究与国际水平的差距主要存在于方法学方面，同时论文报告的内容不够全面和规范［9-10］。由于本研究未采集到国外针灸治疗消化性溃疡病的临床RCT文章，不好对此做出评价，今后将进一步研究。样本量的估算、随机分配方案的隐藏、医师资历、受试者流程图以及不良反应等表述欠缺现象在RCT报告中普遍存在［11-13］，本研究结果与之一致。表述不充分的部分原因在于前期设计试验时考虑不周，现将各部分表述以及设计时应注意的问题分述如下。 3.1 前言部分的表述 前言部分写作较好的文章，均交代了疾病概念、主要症状、研究背景、研究理由、研究目的、研究设计方法以及对照方法等［14］。本研究发现多数文章在前言中直接说明了试验结果，类似“采用××方法治疗××疾病患者××例取得良好效果，现报告如下”的表述方式易引起读者怀疑仅纳入取得较好疗效的患者来报告，影响试验结果的真实性，也不符合研究的逻辑顺序。笔者认为前言应介绍研究的背景、目前存在的问题、本研究各组欲采用的干预措施和方法，并说明欲解决的问题和研究的目的。 3.2 试验设计方法部分 随机的意义更在于平衡目前不被人类发现的影响结果的非处理因素［15］。纳入的文章只有6篇描述的随机序列产生方法比较完善，包括运用计算机产生随机数［14,16］、随机数字表法［17-19］以及随机抽签法［20］。分配隐藏是避免偏倚最有效的手段，CONSORT声明要求产生随机数字、招募受试者、给受试者分组3项工作由不同人员承担并如实报告，对于受试者的选择应包含签署知情同意书。撰写RCT文章时要详细列出各组可能影响疗效的因素以及数据，并说明判断基线资料具有可比性的统计方法以及统计结果。本研究所有文章均未描述样本量估算。RCT研究之前建议先进行观察性研究［21］，为样本量估算提供客观依据，为进一步研究奠定基础。针灸疗效不仅取决于操作技术，还包含患者对针灸疗法和针灸医师的认同，医生与患者的沟通和交流是针灸诊疗过程中的一部分［22-23］。在诸多针灸试验中，对患者或研究者施盲较难也会脱离临床实际，但在严格实行盲测量者方面需加强。通过对结局评价者或数据处理人员施盲可以获得较为客观可靠的数据[24]。临床试验注册可以加强研究人员对临床研究设计方法的认识，提高试验质量和可信 度［25］。临床试验注册可以选择美国国立卫生院临床注册平台(http://www./)、中国临床试验注册中心(http://www.)等[26]。 3.3 干预措施部分 针刺细节表述不详使读者很难进行重复操作。针感与人种、教育背景及生活环境都有关系，有些疾病的治疗不需要受试者和操作者有得气感，对于某些疾病或证候可能需要产生针感甚至是特殊或较强的针感才能达到相应的疗效，因此，无论是否有针感均需说明并不要遗漏医患任何一方［27］。为避免感染而采取的措施也应详加表述［28］。清楚描述所选穴位一般即暗示了用针数目，针灸选穴的精髓在于穴位配伍。有文章采用类似“在足三里、中脘、脾俞、胃俞、内关、公孙每天选取4穴进行治疗”的表述方式，尽管说明了所选穴位和用针数目，其表述也符合STRICTA标准的要求，但这种设计不合理，治疗时存在较大的随意性，不能说明具体施治的穴位和顺序是哪些，也就不清楚作用原理了。针灸疗效与医生个人技能和经验密切相关，文章需详细说明治疗师资历以及针灸实践经历等信息，所以在撰写临床RCT文章时提倡对治疗师背景的描述。关于治疗师，临床试验要求对操作者统一培训、尽最大可能减少非处理因素的干扰，但对于不同针灸方法（尤其是强调手法、流派）的研究建议在医师资历、手法擅长程度等具有可比性的前提下，将医生尽其所长地分配到相应的治疗方法组更符合临床实际，也体现了对医生的尊重与保护［29］。 针灸临床研究面临诸多难题，如针灸穴位作用的证明、针灸手法效果的证明、安慰针的作用、辨证施治优越性的证明等，其中主要问题在于对照措施是否合理等［30］。针灸方法的多样性易导致参考者无所适从［31-33］，究竟如何采用针灸治疗疾病具有普适性需要设置合理的对照来研究。同一个穴位针刺操作不同产生的效应不同，针刺腧穴不仅有直接的治疗作用，对机体产生的不同程度的损伤(如瘀血等)也可以起到类似穴位埋线的后续作用，而这一作用往往被研究者忽视［34］。研究针刺手法［35-37］、电针波形［38］、刺激深度［39］、治疗频次［40］、干预措施留置时间［41-43］以及介入时 间［44-45］的不同导致的疗效差异，针灸或其延伸方法哪种更适合治疗某种疾病［46-47］，多种方法联合治疗时应采用的顺序［48］，更优取穴方案［49-51］，不同灸法的适宜温度［52］等都可以为解决临床问题提供参考。 3.4 结果部分 选择合适的国际通用的疗效评价标准易将针灸疗法同国际常规疗法进行比较［53］。结局指标不能忽略患者日常生活质量，但也要注意针对性及与疾病的相关性。理化指标的改善未必意味着健康状况的提高，针灸的优势还体现在症状变化和精神面貌的改变上，因此要深度挖掘非数字化信息，建议定性与定量指标相结合来评价疗效［54-55］。本研究纳入的文章中客观指标较少，仅有血浆前列腺素E2(PGE2)含量、血浆一氧化氮(NO)含量、血浆内皮素(ET)含量、血浆神经降压素(NT)含量、组织学下再生黏膜成熟度比较等。结果部分的表述还应注意与临床资料和观察项目相呼应，在临床资料中如果有详细的年龄分层、病情分级，在结果中也应出现不同年龄、不同病情的疗效评价。此外，在表述时还应注意：所有结局指标都 应说明何时测评、由谁测评；对于图表的描述应先用文字简单介绍引出图表序号再列图表，图表应有文字归纳，图题以及表题应标注恰当。不良反应的报道是对临床试验的客观真实描述，即便无不良反应也要清楚说明，同时应分开记录不良反应与严重不良事件，并在讨论中尽量阐明是否与干预措施有关［56］。纳入文章存在统计方法使用不当的问题。t检验和方差分析的应用条件是正态分布和方差齐性［57］。文章中少见对资料是否正态分布以及是否方差齐进行说明。统计结果不代表临床结论，需结合专业知识对结果进行论述得出最终结论［58-59］。 3.5 讨论部分 一些文章的讨论只注意解释原理，忽略对对照措施合理与否的说明。讨论部分表述较好的文章[14]，不但充分解释试验结果原理，同时引用其他相关证据，说明对照措施的合理性，并指出该试验结果的可推广性以及试验局限性，同时作出展望。笔者认为讨论应首先指出本研究的重要结果及新发现，解释试验结果出现的原因，并把本结果和国内外其他相关结果进行分析比较，指出和其他研究结果的异同点及原因，突出研究的理论意义和实际应用价值，同时说明本研究的不足及需改进的地方，导出结论及其对进一步研究的启示。 4 小结 本研究以针灸治疗消化性溃疡病临床RCT文章为例，对针灸临床RCT文章表述要素问题进行分析，认为针灸临床RCT文章的撰写还需规范，尤其是前言、试验设计方法以及干预措施部分。在针灸临床RCT中，要结合实际情况进行对照设计并表述完整，需要注意以下问题。（1）在试验设计方面：①要有明确的研究目的，并根据研究目的设置合理的对照措施；②重视伦理审批；③注重临床试验注册；④正确估算样本量；⑤产生随机序列的方法要正确，并确保随机序列的隐藏。（2）在受试者方面：①尽量选择有代表性的受试者，制定严格的纳入标准、排除标准，注意保护患者权益，如获得伦理审批、保障患者知情同意等；②要注意组间基线资料的可比性。（3）在结局指标以及评价方面：①选择与疾病相关性较高、针对性较强的观察指标，观察指标既要体现疾病的特异性又要具有客观性；②对结局评价者施盲；③运用正确的统计方法统计基线资料与试验结果。 通过以上问题分析，旨在为针灸临床研究者提供参考，以进一步提高针灸临床研究水平并提高针灸临床RCT文章的报告质量。 （本文选自《中国针灸》杂志2017年第7期） |
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