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1. 暴露分级 I 级暴露：符合以下情况之一者： （1）接触或喂养动物； （2）完好的皮肤被舔； （3）完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分 泌物或排泄物。 II 级暴露：符合以下情况之一者： （1）裸露的皮肤被轻咬； （2）无出血的轻微抓伤或擦伤。 首先用肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损；当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明皮肤存 在破损（此法仅适于致伤当时测试使用）。 III 级暴露：符合以下情况之一者： （1）单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤（“贯穿”表示 至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血或皮下 组织）； （2）破损皮肤被舔舐（应注意皮肤皲裂、抓挠等各种 原因导致的微小皮肤破损）； （3）粘膜被动物唾液污染（如被舔舐）； （4）暴露于蝙蝠（当人与蝙蝠之间发生接触时应考虑 进行暴露后预防，除非暴露者排除咬伤、抓伤或粘膜的暴露）。 注：a.暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防。 b.禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇不会感染和传播狂犬病。 （美国CDC 明确指出：所有的哺乳动物都可患狂犬病。禽类、鱼类、昆虫、 蜥蜴、龟和蛇不属于哺乳动物，不会感染和传播狂犬病。） c.发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤属于III 级暴露。（WHO 推 荐：由于头、面、颈、手和外生殖器部位神经丰富，建议这些部位的暴露属于 III 级暴露） d.暴露于蝙蝠属于III 级暴露。 e.暴露后预防处置应立即开始。如果伤人动物在10 日观察期内保持健康， 或经可靠的实验室使用恰当诊断技术证明该动物未患狂犬病，则可以终止免疫 接种。 2．暴露后处置 2.1 暴露后预防处置的内容包括： ①尽早进行伤口局部处理； ②尽早进行狂犬病疫苗接种； ③需要时，尽早使用狂犬病被动免疫制剂（狂犬病人免 疫球蛋白、抗狂犬病血清）。 2.2 判定暴露级别后，应根据需要尽早进行伤口处理； 在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知 情同意后，采取相应处置措施（详见表 3）。 ①判定为 I 级暴露者，无需进行处置； ②判定为 II 级暴露者，应立即处理伤口，并按相关规定 进行狂犬病疫苗接种（参见下文疫苗接种及再次暴露后处置 中疫苗接种的内容）； ③判定为 III 级暴露者，应立即处理伤口，并按照相关规定使用狂犬病被动免疫制剂，并接种狂犬病疫苗（参见下 文疫苗接种、再次暴露后处置中疫苗接种及被动免疫制剂的 内容）。 （1）伤口的外科处置 暴露后处置有两个主要目标，一是预防狂犬病的发生， 二是预防伤口发生继发细菌感染，促进伤口愈合和功能恢复。 对于 II 级和 III 级暴露，彻底的伤口处理是非常重要的。伤 口处理包括对伤口内部进行彻底的冲洗、消毒以及后续的外 科处置，这对于预防狂犬病发生，避免继发细菌感染具有重 要意义。 伤口处理包括对每处伤口进行彻底的冲洗、消毒以及后 续的外科处置。局部伤口处理越早越好。如清洗或消毒时疼 痛剧烈，可先给予局部麻醉。 ①伤口冲洗：用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定 压力的流动清水交替清洗咬伤和抓伤的每处伤口至少 15 分 钟。如条件允许，建议使用狂犬病专业清洗设备和专用清洗 剂对伤口内部进行冲洗。最后用生理盐水冲洗伤口以避免肥 皂液或其他清洗剂残留。 ②消毒处理：彻底冲洗后用稀碘伏（0.025%～0.05%）、苯扎氯铵（0.005%～0.01%）[139]或其他具有病毒灭 活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部。 ③外科处置：在伤口清洗、消毒，并根据需要使用狂犬 病被动免疫制剂至少两小时后，根据情况进行后续外科处置。外科处置要考虑致伤动物种类、部位、伤口类型、伤者基础健康状况等诸多因素。 普通创伤伤口相比，动物致伤伤口具有病情复杂、软组织损伤严重、合并症多、细菌感染率高等特点，目前尚无统 一的外科处置规范。且动物咬伤涉及骨科、耳鼻咽 喉科、眼科、整形外科、普通外科、泌尿外科等多个临床专 业，各专业在开放伤口处置上均有各自的原则或规范。因此， 严重、复杂的动物咬伤伤口的后续外科处置，最好由专科医 生或在专科医生协助下完成。 A.外科清创术：所有严重的咬伤伤口（如：撕裂伤、贯 通伤、穿刺伤等）均需进行彻底的外科清创术。术前要根据 伤口部位、手术大小及方式等选择合适的麻醉方式（如局部 麻醉、区域麻醉、复合麻醉或全身麻醉），手术按照标准的 外伤清创术原则进行。 B.组织修复：咬伤所导致的重要器官、组织（如：神经、 肌腱、骨、关节、血管等）损伤，应根据受损器官组织的具 体情况（如受损程度、感染可能性、修复难度等）、相应专 科的处置原则，选择进行 I 期修复、II 期修复或延期修复。 C.伤口关闭及抗生素使用：伤口是否进行 I 期闭合以及 是否预防性使用抗生素要考虑众多因素，如：就诊时间、伤 口严重程度、伤口部位、致伤动物、伤口类型、伤者基础健 康状况（如年龄和基础疾病：糖尿病、免疫功能受损、长期 使用免疫抑制剂、激素等）以及医生对动物咬伤伤口处置的 经验等。上述因素均可响伤口继发细菌感染的风险。 暴露于犬、啮齿类动物，以及位于头面部、口腔粘膜的 浅表、清洁、新鲜伤口属于继发感染的 低危因素。而暴露于猫、灵长类、猪等动物；位于手、足、 胫前、关节部位的穿刺伤、贯通伤、大面积撕裂伤、大面积 皮肤软组织缺损伤口；老年患者或合并糖尿病、外周血管病、 应用激素及免疫抑制剂、免疫性疾病、营养不良、放化疗等 基础疾病等均属继发细菌感染的高危因素。存在感染高危因 素者尽量避免 I 期缝合，可用透气性敷料覆盖创面，3-5 天后 根据伤口情况决定是否进行延期缝合或 II 期缝合，必要时可 以预防性使用抗生素。 早期许多文献建议对伤者常规预防性使用抗生素。近些年的文献报道显示，预防伤口感染的关键在于尽 早进行彻底的伤口清洗、清创及伤口闭合或覆盖。及时正确 的伤口处理可显著降低咬伤伤口的细菌感染率。文 献研究提示，对于细菌感染低危者，在对伤口进行彻底清洗、 消毒和清创后，与 II 期、延期闭合伤口或伤口保持开放相比， I 期闭合伤口并不增加伤口的感染率，且缩短了伤口愈合时 间，愈合后瘢痕更小。也有许多研究显示， 常规预防性使用抗生素并未令咬伤患者受益。不推荐对所有的 III 级咬伤病例预防性使用抗生素，对 存在感染高危因素或已出现伤口感染的病例可预防性或治 疗性使用抗生素。抗生素最好根据伤口分泌物的细菌培养及 药物敏感试验结果选择，推荐使用含有 β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类抗生素、头孢洛林酯和第四代喹诺酮类抗生素。 D.存在感染高风险因素者，伤口内应放置引流条或引流 管，以利于伤口污染物及分泌物的排出。伤口较大时，为避 免继发感染，可用透气性敷料覆盖创面。如必须缝合，应采 取松散稀疏的缝合方式，以便于继续引流。如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除。若缝合前 未浸润注射被动免疫制剂，仍应在伤口周围浸润注射被动免 疫制剂。存在感染高风险因素者，应根据伤口状况、伤者基础免 疫情况（破伤风类毒素）、距离最后接种时间等，酌情进行 抗破伤风免疫预防处置。 （2）疫苗接种 ①应用人群：II 级和 III 级暴露者。 ②接种程序 5 针法程序：第 0、3、7、14 和 28 天各接种 1 剂，共接种 5 剂；“2-1-1”程序：第 0 天接种 2 剂（左右上臂三角肌各接种 1 剂），第 7 天和第 21 天各接种 1 剂，共接种 4 剂（此程 序只适用于我国已批准可以使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗 产品）。 ③接种途径、部位和剂量肌内注射。2岁及以上儿童和成人在上臂三角肌注射；2岁以下儿童可在大腿前外侧肌注射。每剂 0.5ml 或 1.0m。 ④使用禁忌具体参照产品规格或产品说明书。狂犬病为致死性疾病，暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重 过敏史、其他严重疾病等）。即使存在不适合接种疫苗的情 况，也应在严密监护下接种疫苗。如受种者对某一品牌疫苗 的成分有明确过敏史，应更换无该成分的疫苗品种。 ⑤接种延迟 狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫，按照程序正确 接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，如某一针次延 迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时 间间隔相应顺延。 ⑥疫苗品牌更换尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实 现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗继续按原程序完成全 程接种，原则上不建议就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射。 （3）被动免疫制剂注射 狂犬病被动免疫制剂的作用机理是在主动免疫诱导的 保护力空白区，通过在暴露部位即刻提供所需的中和抗体， 中和伤口处理时残留在伤口内部的病毒，发挥快速保护效果。所有首次暴露的 III 级暴露者，以及患有严重免 疫缺陷、长期大量使用免疫抑制剂、头面部暴露的 II 级暴露者均应使用狂犬病被动免疫剂。被动免疫制剂应尽早使用，最好在伤口清洗完成后立刻开始。如未能及时注射，在第一 剂狂犬病疫苗接种后的 7 天内均可使用。7 天后疫苗引起的 主动免疫应答反应已经出现，此时再使用被动免疫制剂意义 不大。 狂犬病被动免疫制剂应严格按照体重计算剂量，一次性 足量使用。HRIG 按照每公斤体重 20IU/kg，ERA 按照每公 斤体重 40IU/kg 计算。如所用总剂量不足以浸润注射全部伤 口，可用生理盐水适当稀释。ERA 注射前必须严格按照产品 说明书进行过敏试验。 如果解剖结构允许（但应避免因注射引起骨筋膜室综合 征），应当按照计算剂量，仔细地将狂犬病被动免疫制剂全 部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应进行浸润注 射，当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余时，应将其注射到 远离疫苗注射部位的肌肉（建议腰部以上注射到伤口同侧的 后背肌群，腰部以下注射到伤口同侧的大腿中段外侧肌群）。不得把狂犬病被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在 同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和狂犬病被动 免疫制剂。 对于粘膜暴露者，可将狂犬病被动免疫制剂滴/涂在粘膜 上。如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。剩余狂 犬病被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。 来源：《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》 |
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