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越来越多的证据表明，危重疾病状态下（包括感染或非感染的炎症反应、创伤、脓毒症、缺血再灌注损伤，以及持续低血容量或血容量过多）糖萼会遭到破坏或毁损。血管内皮和糖萼的调节功能丧失从而严重影响渗透性，导致大量液体和蛋白质从血管壁渗出（图4），其他功能如白细胞粘附和血小板聚集也会受到影响。有实验证据表明，此时组织间隙充满胶体分子。尽管与HES相比，这些情况下白蛋白似乎更有可能发生相互作用，但它不能阻止胶体漏出，后者也要通过增加静水压来实现。这些实验数据与我们临床研究的结果一致，其中感染性休克和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的低血容量患者给予HES（分子量250 kDa）或明胶(30 kDa)治疗。试验中密切监测血流动力学，结果发现虽然这些胶体的分子量和胶体渗透压的差别较大，但容量置换效果没有差异，血管外容量也没有变化。这可能是由于这些患者的疾病非常严重且持续存在（几天），此时糖萼极有可能已经严重毁损，因此分子量的大小不再重要。
近期的大型临床试验对危重患者输注晶体和胶体进行了比较，这些观察对于我们解释试验的结果非常重要。 晶体和胶体对于危重患者容量置换的效果 虽然近期大多数的大型临床试验以28天病死率或器官功能减退为终点，但还是值得从不同的角度对这些试验的结果进行分析。2004年发布的SAFE研究是一个具有里程碑意义的实验，研究者在实验中比较了ICU患者输注白蛋白和生理盐水的安全性。结果显示，虽然在临床上使用白蛋白可使中心静脉压（CVP）有一个有意义但幅度较小的升高，但两组患者的血流动力学复苏终点如平均动脉压（MAP）或心率等并没有显著差异。该研究显示，白蛋白和生理盐水的28天病死率及新发的器官衰竭并无显著差异。随后进行的VISEP、CHEST以及6S等试验的结论也或多或少与SAFE研究类似。 结果显示，使用HES与急性肾损伤、肾替代治疗（RRT）增加有较强的相关性，患者的预后也较差。相比之下，CRISTAL 试验旨在检测用胶体或晶体给ICU患者的补液的相关病死率。结果发现，两组患者90天后的死亡率不同，支持胶体的应用。此外，与输注晶体的患者相比，患者输注胶体后机械通气时间和升压药使用时间均明显减少。
这些研究有以下几个共同特点：首先，患者输注晶体和胶体的容量比与根据Starling原理所预测的完全不同（表2）。一般来说，30-50%的晶体似乎与胶体具有相同的扩容效果。基于这些结果形成了一个共同看法，即HSE的扩容效果并不优于晶体，但肾功能不全和病死率的风险却大于后者。
但值得注意的是，这些实验都没有进行密切的血流动力学监测，这也是这类研究的第二个共同特征。静脉输液的管理主要是基于医生的主观决定或心率、血压、CVP、尿量、乳酸水平以及中心静脉血氧饱和度等参数。这些实验大部分都没有监测心输出量和每搏量（它们对于证实容量反应性是不可或缺的），而上述参数都不是监测液体治疗的良好工具。因此，很有可能相当多的患者并未得到恰当治疗。虽然这并不是本回顾的任务，但需要注意的是，这些指导液体管理的方法也反映了我们日常的临床实践，这一点在近期的一项观察性研究中已得到充分的证实。这项大型国际性调查显示，我们日常的临床诊疗过程中主要还是通过一些存在缺陷的指标来指导液体治疗。因此，不能排除这些实验中有相当一部分患者并不存在低血容量。实际上CHEST试验中目标参数的平均值如下：心率89次/分,MAP74mmHg，CVP 9mmHg ，血乳酸2mmol/l 。以上数值均不能说明患者存在血容量不足，至少我们任何人都不可能根据这些数值开始液体复苏。有证据表明，对于健康男性受试者，胶体的扩容效果是生理盐水的4倍，且输注盐水后液体的渗出也明显较多。因此，如果我们考虑到这些患者中有相当一部分是危重患者，而他们的糖萼受到了损害，他们在不存在低血容量的情况下输入胶体可能会导致过多的液体外渗。此外，给血容量正常的患者补液还会增加微循环静水压，导致过多的HES外渗而使胶体分子沉积于组织中，进一步增强毒副作用。  临床意义 这些观察结果将对我们日常的临床实践产生重要影响。它们提示，在液体复苏的过程中除全身或局部血流动力学指标外，还应考虑糖萼的作用。目前监测血液中的一些降解标志物乃至微血管系统的可视化都已成为可能，在不久的将来，它们也将成为床旁诊疗常规的一部分。理论上讲，急诊室或手术室急性出血的患者糖萼可能是完整的（可通过其他研究证实），用胶体进行液体复苏可能比晶体更有益，更有效。相反，对于糖萼损害的患者则应避免输注胶体。不论如何，对我们的日常实践乃至患者预后产生重要影响的并不只是假设层面的糖萼，还有糖萼的常规检测。   结论 Ernest Starling最先描述了液体在血管壁的转运。虽然他的假说占主导地位并仍然有效，尤其是在生理情况下；但“低淋巴回流悖论”和“胶体渗透压悖论”不能简单地用Starling 方程式来解释。糖萼的发现及其在维持内皮表层完整性和功能性方面的多重角色使人们对血管生理有了新的认识。因此，今后为了恰当评估并更好地指导液体治疗，有必要进行范式转移。不严密评估低血压和液体复苏对机体的影响，不评估微循环功能及糖萼的功能，我们在对患者进行液体管理时就无法充分解答“何时、何种、多久”等问题。必须承认，尽管大型实验的重大发现对大多数调查人群都是有效的，但在床旁，我们应该采用合适的、基于生理参数的个体化的方法。因此，所有液体的好坏都取决于具体的情况。 原文链接：http://pan.baidu.com/s/1dESf6cp |
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